家庭经济困难学生认定申请表
学校： 年级： 班级： 基本情况姓 名 身份证号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 与学生关系 祖孙 祖孙 母女 父女 姐弟 家长手机号码 工作（学习）单位 性 别 家庭人口 出生年月 籍 贯 手机号码 家庭通讯信息 建档立卡贫困家庭学生：□是 ?否； 最低生活保障家庭学生：□是 ?否； 特殊群体特困供养学生：□是 ?否； 孤残学生：□是 ?否； 烈士子女：□是 ?否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：?是 ?否。 家庭人均年收入 元。 影响家庭家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 承诺内容： 学生本人 （或监护人） 签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
个 人 承 诺 职业 务农 务农 临时 工人 学生 年收入（元） 健康状况 多病 慢性病 健康 健康 健康
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
