4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方立即接受医生的意见和事实。
（六）医患沟通的记录
1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
（七）医患沟通的评价
1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。
2、因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从经济或行政方面给予从重处理。
（八）沟通的具体制度 1、知情选择制度
（1）对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。
（2）为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患者本人知悉与同意。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
（4）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。
（5）抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医务部主任或总值班签字。
2、入院病情告知、签字制度
（1）病人自入院后的8小时内，经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。
（2）记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等。
3、诊疗知情告知
入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化，甚至恶化或诊断需修正，及需要明显调整治疗方案，预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。
4、手术知情告知 对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围、术前准备及预防措施等，同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，使患者或家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并签署意见。
5、麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现的意外和并发症，取得患者或家属的签字同意。
6、术后知情告知
指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名等。
7、特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知，新技术开展告知。 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或者病情危急，对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。 （4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 （5）大剂量或长疗程激素治疗告知。 （6）乙型肝炎抗病毒药物告知。 （7）放、化疗治疗告知。 8、输血治疗前谈话
输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。
9、自体输血治疗告知
自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方同意并签字后，方可输血。
10、高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中使用高值耗材、贵重药品或特殊用药时，应在使用前与患方沟通，征得患者同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗需要使用自费项目（包括自费药品、自费材料、自费检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属详细介绍使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员使用自费项目协议书上签字后，方可执行。门诊病人使用自费项目，也必须先征得患方同意方能使用。
11、有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要脏器的穿刺、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作过程中及可能出现的意外。并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。
***人民医院文件
恰医医教[2012] 6号
签发人：***
关于对住院运行病历书写时限质量检查结果
通报处罚决定
各临床科室：
医院病案质量管理委员会于2012年1月28日对各科运行病历书写时限质量进行检查，许多病历存在一些问题（详细内容见《***人民医院运行病历书写时限质量检查结果通报表》）。
为加强我院医疗文书书写质量，及时书写病历，加强监督管理工作，不断提高全院医疗文书书写时限质量，经医教科核实，按照医院《医疗文书书写质量控制办法》处罚规定，医院病案管理委员会决定对病历中存在较严重的问题,进行经济处罚，请各科主任督促医生及时纠正，避免再次出现。经济处罚名单如下： 外 科： **20元，***20元。 妇产科： ***200元、***20元（门诊） 内 科： ***20元。
急诊科： ****140元，****280元。
注：1、以上罚款由医院财务室从各科2012年1月劳务费中扣除。 2、请各科主任负责督促医生尽快对以上问题进行整改。
3、此次经济处罚不是检查目的，而是希望各科医生认真书写医疗文书，同时请各科主任加强医疗文书各环节质量控质，提高各科病历质量 。
主题词：医生 处罚 决定 抄 送：院领导、各临床科室
***人民医院医教科 2012年1月29日
患者参与医疗安全(精)
