依法规范病历档案管理构建和谐文明医疗环境
作者：宋伟
来源：《办公室业务（上半月）》 2017年第4期
文/福建省泉州市第一医院 宋伟
【摘要】本文论述了病历档案管理的重要性，分析了病例档案管理的现状，提出规范病例档案管理的相应对策。为构建一个文明和谐的医疗环境做出贡献。
【关键词】规范；病历档案管理；和谐文明；医疗环境
病历档案可记录患者健康状况，同时可记录患者疾病发生情况、发展情况，可有效反映患者诊疗全部过程，具有查考价值和利用价值，可为临床医生积累经验，同时可以为医生有效处理医患纠纷提供可靠临床依据以及法律依据。基于此，临床上需要依法规范病历档案管理，以期构建一个文明和谐的医疗环境。
一、加强病历档案管理的重要性
病历档案具有专业特殊性以及原始属性。病历档案完整性、连续性可促使患者的整个治疗过程得以形成文字、数据以及图像资料，可构成一个立卷单位并进行存档；病历档案直接负责人是医疗工作者且由医生负责完成病历档案载体资料的记录、填制和分析，另外，诊断和拍片也由医生完成，除此以外，任何人、任何单位均不可以成为病历材料的负责人；病人自入院起至出院止所做的每一项检查、治疗等组合起来构成了病历档案；病历档案均具有快速性，其产生具有数量大和形成快的特点。
病历档案临床作用是帮助医务人员记录患者疾病诊疗过程，属于文字资料，可记录患者在当次发病中疾病诊断以及病情治疗情况等，具有客观性和整体性，可连续记录患者病情变化情况和诊疗护理情况等，可做临床、教学以及科研和医院管理方面的临床参考依据，可做医疗事故纠纷以及法律诉讼之中的法定依据来促进医患纠纷的解决，体现了患者的知情权以及医疗权，可依据病历档案迅速正确地给予患者诊断和治疗，可根据病历档案申请医保给付并对法律责任进行相应的理清和明确。
二、病例档案管理的现状
（一）医院保管病历档案现状。医务人员可在查阅大量病历档案后从中总结经验和教训，通过文章撰写来进一步提升医疗质量和护理质量，在患者的整个诊断、治疗和护理流程中起到指导作用，同时可将其作为可行性依据来拓展新的课题并取得可喜成果，促进医疗技术的开发和利用。
（二）医院病历档案管理存在的问题。一是病历管理机构监督和检查作用被进一步削弱导致了病案管理人员的责任、权利、利益未能具体划分，导致专业人员匮乏和专业人员老龄化；二是病案归档管理应用较为不规范且设备较为陈旧、医院病历档案数量较多、病历档案质量不高，导致了不具有保存价值的档案也一律归档；三是借阅病案人员较为繁杂且不规范借阅行为逐渐增多；四是病案本身存在书写不规范以及记录不全等问题。
三、依法规范
病历档案需要实施规范化管理，严格遵照《医疗机构病历管理规定》以及《医疗事故处理条例》来制定病案管理规章制度和技术规范，通过建立有效的病案管理质量监督以及检查体系等来保证病历档案内容真实有效，同时建立约束机制促使病案资料得以有效利用和妥善保存。
（一）依法建立管理制度。依法建制就是将病案管理纳入到法制化管理并对病案管理组织结构的建设进行进一步规范以及对规章制度进行进一步完善。1.对病案室的病案管理进行进一步完善。病案室职能已经由传统保管型逐步强化至病案信息管理类型并将被动服务转型至主动服务，功能变换促使病案管理质量监督和检查职能作用得到进一步强化，且促进了病案室在卫生、计划、研究以及评价等多方面的发展，决定了病案室的职能作用和法律效力。2.全面完善质量检查。按照指令三要素原则实施基础质量管理制度建立并对病历书写过程中的违规行为进行杜绝和防范，对病案资料的完整性和安全性进行进一步保障，维护医患双方的合法经济权益和医疗权益。要想全面完善质量监督和质量检查，需要做到以下几点：一是对纸质病历规格进行规范并统一，书写格式、内容要求以及书写标准等均需进行规范和管理，对病历传送方式和归档期限进行明确规定并将其列入基础质量考核的范畴；二是在对三级医师实施负责制并确保有效落实的同时指定质控人员或者科主任利用“电子病历网络系统”进行病历撰写时限、书写规则以及签名等制度的有效落实，显著提升各个环节的质量并给予病历管理情况有效跟踪和监护，对责任人考核制度进行有效落实；三是由院方或者质量控制机构组织人员对出院病历进行终末质量考核，主要审核内容是：审核病历完整性以及书写规范化，审核各项规章制度落实情况以及审核其真实性和逻辑性，实施撰写审核报告以及公布审核结果以促进有关病历质量考核制度的有效实施。3.完善规章制度。严格遵照2002年《医疗机构病历管理规定》来进一步完善病案管理制度并促进病案资料查询借阅制度的完善，对病案资料的复印、复制制度以及病案管理工作流程进行进一步完善和规范，对病案管理人员责任意识以及法律意识进行增强和培养。任何个人不得在病历归档后以任何名义、借口实施私自查阅和借出行为，不得私自复印和复制他人资料，若违反，必须依法制裁。4.对硬件建设进行加强和完善。在对硬件的投入力度以及工作条件进行有效改善的前提下给予基础设施进一步完善，配备性能较为先进的设备并提高病历档案保管质量可以充分调动人员的积极性以及提高工作效率。
（二）依法把关来提高撰写质量。病案作为证明力极强的正式医疗文书必须具备以下三大特性：真实性、客观性和合法性，只有三大特性均符合，才可以作为法律依据（原始证据）来解决医患纠纷，法律效力才具有，基于此，医务人员需要在平常工作中注意以下几点：一是接诊医生需具有执业医师资格且凡涉及病人隐私或者不愿公开情况时需要经过当事人或者委托人同意后方可公开，与疾病本身的询问以及体检等除外，指定专人按照院内规定程序对患者进行询问和检查并充分尊重患者的隐私权、维护患者的合理权益；二是保证病历中记录内容真实可靠、客观准确，医务人员必须从法律角度来规范书写病历的行为并采取实事求是、客观真实的原则进行病历的书写，对医患双方合法权益进行有效维护并提升病历质量。
（三）依法管理、完善管理责任制。遵循《医疗机构病历管理规定》给予病历存储形式和保存期限规定，并对病案资料应用进行明确法律界定和对病案的规范化管理进行有力法律依据提供。医务人员在依法管理过程中，需要注意以下两点：按期回收和归档以避免病历丢失；严格执行保管制度和保密制度并严格规范病案的借阅行为。医务人员需要及时到病房内实施回收病历操作并严格执行病案管理制度，尊重患者的隐私权，禁止私自调阅或者借出病案资料，对于违法者追究法律责任。同时，依法为患者以及保险机构、公安司法机关提供病案资料并最大化开发和利用病历档案信息资源。病案管理人员需要依法履行义务和享受权利并进一步明细量化考核体系和措施，分工具体以及权责明确，建立赏罚管理体制以促进人员工作成效提升。
四、结语
依法规范病案管理属于病案管理机构的权利和义务且属于医院各级领导和各级医护人员共同的责任，需要做到：依法书写病历、管理病历、提高病案质量以及提高病案管理质量，对病
案管理的法制化建设进行有力促进并充分发挥病案信息资料在各个方面的重要作用，为建立和谐文明的医疗环境做出积极贡献。
依法规范病历档案管理构建和谐文明医疗环境
