躯体化症状自评量表
姓名 性别 年龄 评定日期 电话 教育程度 职业 病程 所用药物
您发病过程中可能出现以下症状，如果能让医生确切了解您的症状就能给您更多帮助对您的治疗产生影响，请根据发病过程中的实际情况选择对应的分值。
? 没有，发病或不舒服时，没有该症状
? 轻度，发病或不舒服时，有症状但不影响日常生活 ? 中度，发病或不舒服时，有症状且希望减轻或治愈 ? 重度，发病或不舒服时，有症状且严重影响日常生活 发病时的症状 没有 头晕、头痛 轻度 中度 重度 1 睡眠障碍（入睡困难、多梦、易惊醒、早醒、失眠） 2 3 4 1 易疲劳乏力 2 3 4 1 情绪不佳、兴趣减退 2 3 4 1 心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短） 2 3 4 1 2 3 4 易紧张不安或担忧害怕 1 易产生消极想法、多思多虑 2 3 4 1 记忆力减退、注意力下降 2 3 4 1 胃肠道症状（腹胀、腹痛、食欲下降、便秘、腹泻、口干、恶心） 2 3 4 1 肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部） 2 3 4 1 易伤心哭泣 2 3 4 1 手脚或身体某部发麻、刺痛、抽搐 2 3 4 1 视物模糊 2 3 4 1 易激动烦躁、对声音过敏 2 3 4 1 强迫感（强迫思维、强迫行为） 2 3 4 1 肢体易出汗颤抖或忽冷忽热 2 3 4 1 2 3 4 经常会担心自己生 1 2 3 4 呼吸困难、喜大叹气 1 2 3 4 咽部不适、喉咙有阻塞感 1 2 3 4 易尿频、尿急 1 2 3 4 得分：
此表切勿遗失！每次就诊请携带此量表，以便医生判断治疗效果。 制表人：上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 毛家亮 2012年5月修订版
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