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咪唑安定靶控输注时清醒镇静的临床观察
目的 咪唑安定具有苯二氮卓类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，由于其消除半衰期短（0.7小时）和清除率高（100ml/min）故其可控性,目前已广泛用于临床。靶控输注是以药代动力学药效学为基础，通过调节目标药物浓度来控制麻醉深度的方法，临床应用可显示预期血药浓度。已证实咪唑安定靶控输注用于镇静时血药浓度与脑电双频指数（BIS）评分的相关性好｛1｝。腰+硬麻醉下用咪唑安定给以预定血药浓度观察BIS值判定患者镇静程度，从而判定辅助用药的临床效果。
方法 选择60例子宫肌瘤卵巢囊肿妇科择期手术患者，。年龄45～65岁，健康状况Ⅰ-Ⅱ级。术前无明显呼吸、循环系统疾病，肝、肾功能正常，无神经精神异常、记忆力障碍，无长期应用镇静药物史。术前晚不用任何镇静催眠药物。随机将患者分为三组，每组20例。Ⅰ组血浆靶控咪唑安定30ng/ml；Ⅱ组血浆靶控咪唑安定40ng/ml；Ⅲ组血浆靶控咪唑安定50ng/ml麻醉前30分钟常规肌注鲁米那纳0.2g阿托品0.5mg。入室患者开放两条静脉分别用于输液及给药。术中常规面罩吸氧，流量3L/min，监測血压、血氧饱和度、心率、ECG（惠普V24），常规选择L2－3行腰+硬联合麻醉，腰麻平面控制在T8以下。
1－2给药方法 麻醉完善后靶控泵（北京思路高科技有限公司生产）
以设定血浆靶控浓度开始输注咪唑安定,达负荷量后30 分钟记录OAA/S评分及BIS值。OAA/S评分为1～2分认为意识消
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失，OAA/S评分为3分认为清醒镇静，OAA/S评分为4～5分认为清醒。BIS计量资料以中位数（最小值～最大值）表示。盆腔操作完毕关闭腹膜时即停止输注咪唑安定。手术结束记录术中、术后烦躁、恶心呕吐、头晕及幻梦等不良反应。
2 结果 Ⅰ组患者术中BIS值平均89.5，OAA/S评分4～5分。Ⅱ组患者术中BIS值平均76.3，OAA/S评分3分。Ⅲ组患者术中BIS值平均68.7，OAA/S评分1－2分。2－3 手术过程中三组患者对麻醉的满意度为100%。Ⅰ组患者术中40%遗忘，Ⅱ、Ⅲ组术中完全遗忘（100%）。Ⅲ组患者术中（30%）有不同程度舌后坠，影响通气，血氧饱和度下降，经面罩吸氧后恢复正常。Ⅱ、Ⅲ组患者各有一例因腰麻平面消退术中发生燥动，经硬膜外追加局麻药物后燥动消失。
讨论 绝大多数手术患者都会对手术产生不同程度恐惧和紧张焦虑心情，手术过程中疼痛、不适牵拉及各种不良刺激都会对患者愈后和心理造成严重影响。因此许多患者要求手术在睡眠状态下完成。清醒镇静是使用一种或多种药物使中枢神经抑制，消除患者紧张焦虑状态，它可使患者安静、遗忘，但仍具有语言交流和合作能力。咪唑安定属新型水溶性笨二氮卓类药，具有起效快、维持时间短、消除速率快、安全系数大等优点，有较好的镇静、抗焦虑及顺行性遗忘作用｛2｝。TCI以血浆药物浓度为靶控目标，其优点是血药浓度较为稳定，避免了间断给药时血药浓度的波动｛3｝，适于镇静的维持。
本研究显示，咪唑安定血浆靶控浓度分别为30ng/ml、40ng/ml、
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50ng/ml时其对应BIS值及OAA/S评分分别为89.5、76.3、68.7，4-5、3、1-2。OAA/S评分与对应BIS值较Liu等｛4｝报道的低，可能与术前肌注苯巴比妥钠有关。Ⅰ组患者术中40%遗忘，Ⅲ组患者虽然100%遗忘，但是有30%患者术中出现不同程度的舌后坠，影响通气。Ⅱ组患者对麻醉的满意度、术中遗忘均为100%。
本研究表明，咪唑安定血浆靶控浓度40ng/ml时OAA/S评分为3分，达到术中理想的清醒镇静深度。此阶段，患者意识尚清醒，镇静深度满意，术中合作，血氧饱和度基本无改变。但应值得注意在临床麻醉中应用咪唑安定时，手术中明显的脏器牵拉和硬膜外阻滞效果不完善可引起患者极度燥动。因咪唑安定没有镇痛作用｛5｝，遇上述情况绝不能单纯靠加大咪唑安定的剂量来解决。除要求术者停止内脏牵拉，更重要的是硬膜外及时追加局麻药，镇痛完善才是解决燥动的最佳方法。
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