（建筑工程安全）施工安全监督
管理资料格式参考样本
附件2:
黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程 施工安全监督管理资料格式参考样本
（2015年）
编号： （年） （月） （序号）
工程施工安全监督档案
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 开竣工日期 建 档 日 期 存档日期
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哈尔滨市建设安全监察站
安全监督申请书
（监督机构）：
我单位现申请办理 项目的安全监督手续并提交 如下资料：
1、《安全监督登记表》；
2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
申请单位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
安全监督登记表
编号：
工程名称 工 程 概 况 工程地点 合同开工日期 工程类型 市、县（市）区（ 街 交口或 街路 号） 合同竣工日期 （合格、优良） （ 工程项目 标段） 住宅建筑、工业建筑、市政工程、安全生产标准化路桥工程、地铁工程、设备安装、创建目标 □新建 □改扩建 □其他 勘察单位 设计单位 建设 单位 监 单位全称 单位全称 单位全称 项目负责人 单位全称 项目负责人 项目负责人 联系电话
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