附件3
个人健康信息承诺书
姓名 性别 本人承诺： 1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例 2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3.本人在过去14天没有与来自疫情重点区域（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触 4.本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份） 5.本人没有被留验站集中隔离观察或观留后已解除医学观察 6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 承诺人： 年 月 日
说明：1.各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
身份证号 手机号码
附件4
复工人员健康申报表
年龄 手机号码 到达时间 汽车□ 火车□ 车次、班次、 飞机□ 自驾□ 航班号、中 转信息级座位号 是否发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□ 过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 过去14天是否与来自疫情重点区域（确诊病例累计是□ 否□ 超过500例的省份）人员有密切接触 过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500是□ 否□ 例的省份） 是否被留验站集中隔离观察 是□ 否□ 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 姓名 身份证号 出发地 出发时间 交通出行方式 性别 说明：：1.各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
复工人员健康信息表
