留守儿童调查问卷(总5页)
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农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！
我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内
性别 年龄 年级
第一部分 留守儿童生活状况
一、 家庭生活状况：
1、家庭年人均纯收入（ ）元
2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况：
1、监护类别:（1）单亲监护：A母亲 B父亲
（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护
（4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活
2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上
3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全
D进行思想品德教育 E其他
4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况： A比父母在家时好
B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无
3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做
第二部分 留守儿童心理状况
一、 性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上
3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
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4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年
C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 A每天 B一周以内
C一周到一个月 D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、父母认为有必要外出打工吗（ ）
Ａ、很有必要 Ｂ、打工挣学费 Ｃ、能多挣点钱 Ｄ、不去也可以 13、你有心事会希望向谁诉说（ ）
A、亲戚 B、父母 C、老师 D、朋友 E、其它（ ）
16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：
A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（ ）
19、你喜欢班集体吗？ A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有 21、你喜欢交朋友吗？ A喜欢 B一般 C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻
23、你认为父母认为一个幸福的家应该（ ）
Ａ、和孩子在一起 Ｂ、挣很多钱，孩子有人带就好 24、你认为一个幸福的家应该（ ）
A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 三、自制力、独立能力\\自信心情况 1.你觉得自己自制力如何
A很强B较强C一般D较弱 2.是否有过做一个完善计划的想法
A有,并付诸实践 B有,写了计划并没有事实 C有,但没有写计划 D没有 E人要及时行乐 3.坚持了多久
A从开始到现在 B1-2年 C 1个月左右 D 3天 E从未实施 4.有紧急任务需要完成时,你会
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留守儿童调查问卷
