大型群众性活动安全许可申请表三
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篇一：大型群众性活动安全许可申请表
承办单位 活动名称 申请时间 20XX年7月8日
举办大型群众性活动需审报的材料
根据《大型群众性活动安全管理条例》第六条、十三条规定，承办者应当在活动举办日的20日前提出安全许可申请，并提交下列材料：
一、承办者合法成立的证明以及安全责任人的身份证明（安全责任人身份证复印件、营业执照副本复印件）。
二、大型群众性活动方案及其说明，2个或者2个以上承办者共同承办大型群众性活动的，还应当提交联合承办的协议。 三、大型群众性活动安全工作方案。
1、活动的时间、地点、人数、规模、内容及组织方式； 2、安全工作人员来源、数量和任务分配、识别标志； 3、活动场所消防安全措施；
4、活动场所可容纳的人员数量以及活动预计参加人数； 5、治安缓冲区域的设定及其标识； 6、入场人员的票证查验和安全检查措施；
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7、车辆停放、疏导措施； 8、现场秩序维护、人员疏导措施； 9、应急救援预案。
四、活动承办单位安全责任承诺书。
五、大型活动场地同意使用证明及安全责任保证书。
六、法律、法规和规章规定须经有关主管部门批准的活动，应当同时提交有关批准文件。
七、场馆内举办各类大型活动要出具活动场馆的消防建审验收意见书。 八、活动各类证件样本及拟发放数量、防伪措施。 九、活动现场平面图、舞台搭建效果图。
十、有临时搭建的舞台、观众席位、灯光等设施的，要出具施工单位的资质证明、安全保证书、建设、质监部门等有关单位的验收书等。 十一、其他与活动有关的材料。 备注：
1、上述第一至五项为所有活动的必报材料；其他事项的审报，应根据具体的活动情况进行确定。
2、所有审报表格及材料需一式两份。 活 动 基 本 情 况 活动名称 起止时间 活动地点/路线 场地面积/里程
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额定容量 拟发售票数 活 动 内 容 主 办 单 位 情 况 名 称 职 务 负责人 身份证件 种类和号码 职 务 联系人 联系电话 承办单位情况 名 称 职 务 身份证件 安全责任人 种类和号码 联系电话 职 务 联系人 联系电话 场所管理单位情况 第 3 页 共 14 页
名 称 滨州市体育馆 职 务 主要负责人 联系电话 职 务 联系人 联系电话 内保负责人 电 话 机动车 保卫人员数量 停车容量 现场临时设施建筑物搭建情况 单位名称 企业类型 主要负责人 现场施工日期 临时搭建物规格、结构等 临时搭建物 安全保证书 （盖章）负责人： 保 安 员 情 况 保安公司名称 职 务 主要负责人 联系电话 第 4 页 共 14 页
企业注册号 职 务 职 务 现场带队负责人 联系电话 受雇保安员数量 庆典礼仪情况 庆典礼仪公司名称 职 务 主要负责人 联系电话 职 务 现场负责人 联系电话 是否燃放焰火、 冷焰火、彩烟等 是否有升空气球 是否具备资源 数 量 是否报批 20 备 注 充放气体类型 由我单位负责施放的该活动升空气球，保证按照国家有关安全规定的操升空气球 安全保证书 作流程进行充气、施放等工作，气球内部充放氦气，确保安全。活动期间，升空气球一旦发生安全问题，我单位承担全部责任。 （盖章）负责人： 主办 同 意 报 备 单位 （盖章）负责人： 意见 年 月 日 承办
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