黑龙江省药品监督管理局医疗机构制剂许可证变
更 申请表
企业名称 变更项目 企业名称 法定代表人 注册地址 企业类型 组织机构代码 企业负责人 质量负责人 生产范围 生产地址 变更XXXXXXX 理由 姓名 申 请 人 住址 所在单位 电话 委 托 代 理 人
XXXXX 原批准 XXXX XXX XXX XXX XXX XXXX XXXXX XXXX XXXX XXX XX XXX XX XX XXXX XX XXX XXX 拟变更为 XXXX XXXX XXXX XXXX XX XXXX XXXX 身份证号 XXXX 手机号码 XXXXX 身份证号 XXXX 姓名 住址 电话 手机号码 XXXX 2
（请写明序号、材料名称与份数） 申 请 材 料 清 单 1. 2. 3. 4. 5. 6． 7. 8. 9. 10. 11. 12. □ 行政许可大厅自取 □ 邮寄（快递）接收 邮政编码 手机号码 接收批件收件地址 方式 收件人 郑重承诺：本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效，来源合法，未侵犯他人权益、完全符合申报条件。如有失实，□ 确认 行政许可机关将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的一切法律责任。 申请人签字 年 月 日 （企业公章） 委托代理人签字 年 月 日 以下由黑龙江省药品监督管理局填写 行政许可处受理人员意见： 行政许可处服务专员意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 2
行政许可处处长意见： 局分管负责人意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注：委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托代
理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。
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医疗机构配制制剂许可(补发)_示例范本
