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附件一：
编 号：
内部资料 注意保密 危险化学品经营 许可证申请表
申 请 企 业 经 办 人 填 表 日 期
吉林省安全生产监督管理局制
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危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。 三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。
四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 十二、登记编号规定如下：
北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为：
“京安经（A）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，安—北京市安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（A）--经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005，京安经（乙）字[2002]000005；
区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：京—北京市代字，B—区、县代字，X--区、县发证机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字[2002]000005；京朝经经（乙）[2002]000005。
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企业名称 注册地址 联系电话 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 特别类型 经济性质 主管单位 登记机关 法定代表人 职工人数 注册资本 地址 经营场所 产权 地址 储存设施 建筑结构 产权 砖混 自有□ 租赁□ 承包□ 储存能力 30吨 技术管 理人数 固定资产 传真 集体企业 分 公 司□ 办 事 机 构□ 个体工商户□ 百货商店（场）□ 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 主管负责人 安全管 理人数 上年销售额 1 邮政编码 自有□ 租赁□ 承包□ 主要管理 制度名称
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……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 品名 规模 用途 成品油（液化气） 品种 规模 用途 其他危险化学品 种类 规模 用途 状况 备注 申请经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ （经营单位盖章） 年 月 日 经营单位法定代表人或负责人签字: 2005 年1 月10 日
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……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… 发证机关审批意见： (公章) 负责人： 年 月 日 年 月 日 省级发证机关备案意见： (公章) 负责人： 年 月 日 年 月 日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 品名 批准经营方式 规模 用途 成品油（液化气） 品种 规模 用途 其他危险化学品 种类 规模 用途 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 甲种□ 乙种□ 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 危险化学品经营许可证类别 发证日期 有效期 登记编号
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吉林省危险化学品经营许可证工作程序
