保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。
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法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性 别 职 务 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 7 / 13
（身份证件复印件粘贴处） 8 / 13
食品安全管理人员情况登记表
姓名 性别 民族 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 户籍登记地址 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全备 注 管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 9 / 13
接触直接入口食品从业人员情况登记表
序号 姓名 性别 民族 证件 类型 证件号 工种 健康证明编号 健康证明 发放单位 联系电话 10 / 13
《食品经营许可证》新办申请书
