生命体征测量程序及评分标准
评 分 等 级 项目分数 操 作 前 准 备 护理评估： 操 作 步 骤 分 值 3 A 0.9- 1.0 B 0.8-0.9 C 0.6-0.7 得 分 1．病人的年龄、病情、意识、合作程度等情况。 2．影响生命体征测量准确性的因素 3．评估测量部位和皮肤的情况 操 作 过 程 护士准备∶衣帽整洁、洗手、戴口罩。熟悉测量生命体征的方法，向患儿及家长解释监测的目的及注意事项。 用物准备：治疗盘，装有体温计的治疗盒，棉签罐，表，听诊器，血压计，纱布（2块），记录本，笔。若有测肛温，另备润滑剂，卫生纸、消毒手液。 车下：生活垃圾桶，医疗垃圾桶，放污体温计的治疗盒。 患者准备∶体位舒适，情绪稳定；测前30分钟内，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。 环境准备∶清洁，安静，安全 核对医嘱。101-2床，××，女，6岁。测量体温、脉搏、呼吸、血压。医嘱已经双人核对。持病历到病房，核对床头卡、腕带。患者准备，向患者解释生命体征的目的，取得患者合作。（口述）宝宝，今天感觉怎么样，身体哪里不舒服就告诉阿姨。宝宝妈妈您好，我是孩子的责任护士。一会我要为孩子测量生命体征，生命体征是指体温、脉搏、呼吸、血压，它们是对机体内在活动的一种客观反映，通过测量体温可以监测体温的变化，分析热型及伴随症状，测量脉搏可以反映心搏规律，间接了解心脏功能，测量呼吸可以监测呼吸的频率、节律、深度的变化。测量血压可了解循环系统的灌注状况，从而为诊断、治疗、护理工作提供依据。宝宝妈妈，宝宝三十分钟内有没有进行剧烈运动、哭闹、进食冷热饮、沐浴或者灌肠呢？没有啊。那好，我现在去准备用物，宝宝，咱们一会见。 回处置室：洗手，戴口罩，核对医嘱，用物准备：（1）检查体温计是否完好，将水银柱甩至35摄氏度以下。（2）检查血压计玻璃管有无破损，水银有无漏出，加压气球有无老化漏气，听诊器是否完好。协用物至患儿床旁，再次核对床号、姓名、腕带。 3 3 3 3 10 5 1
测量体温（腋温）：协助患者舒适卧位，解开衣领并暴露腋下，用毛巾擦拭腋下汗液（口述）宝宝，阿姨现在要为你测体温了，你别怕，一点都不疼，配合阿姨好吗？宝宝真乖。这样躺着舒不舒服啊？来阿姨帮你解开衣扣。把小胳膊抬起来一下好吗？阿姨帮你擦拭一下腋下的汗液。将体温计水银端放于患者腋窝深处，注意体温计应紧贴皮肤。（口述）屈臂过胸夹紧，测量10分钟。宝宝妈妈，请您帮忙扶好孩子，谢谢您的配合。10分钟时间到。取出体温计，用纱布擦拭，将体温计甩至35℃以下，放于车下盘内，读数，（口述）宝宝的体温正常，为36、5℃。记录，协助患儿穿好衣服，卧位舒适。 10 10 评 分 等 级 项目分数 操 作 过 程 操 作 步 骤 分 值 10 A 0.9- 1.0 B 0.8-0.9 C 0.6-0.7 得 分 测量脉搏：协助患者将手臂放舒适位置，不可将手臂抬高，病人手腕伸展，手臂放舒适位置（卷起衣袖）方法：护士以示指、中指、无名指的指腹按压在挠动脉处，力度适中，以能触摸到脉搏的波动为宜。测量时间为30秒乘以2。看表，心里默数，计数。（口述）宝宝，把小手给阿姨好吗，阿姨要为你测量脉搏了。测量脉搏前如有剧烈运动，情绪激动应先休息15-20分钟再测，正常脉搏测量的时间为30秒X2。测量完毕。宝宝的脉搏正常，为100次/分。如有异常，应测1分钟。如有脉搏短促，由两名护士共同测量，一名护士听心率，一名测脉率，共测1分钟。 测量呼吸：因呼吸的速率会受到患者意识形态的影响，不必告知患者。护士应继续将手放在病人的诊脉部位，似诊脉状，眼观病人胸部和腹部起伏，观察呼吸的频率、节律、深度、音响、形态及有无呼吸困难。（口述）测量呼吸时应保持原有姿势，不必告知患者，尽量分散其注意力，观察患者的胸部、腹部，一起一伏为一次呼吸，正常呼吸的测量时间为30秒X2，测量完毕，宝宝的呼吸正常为26次/分。异常呼吸病人或婴儿应测1分钟）取棉絮（口述）对危重病人及呼吸微弱的患者，将少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉絮被吹动的次数。记录。 测血压，（口述：宝宝，阿姨要给你测量血压了，别紧张，稍稍会有一点紧胀感，这是正常的，马上就好。宝宝真勇敢。）体位：坐位或者卧位，肱动脉与心脏同一水平（坐位时肱动脉平第四肋，卧位时平腋中线。）卷起手臂，手掌向上并肘部伸直，打开血压计垂直放妥，开起水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整的置于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜（根据患儿不同年龄选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/2~2/3）。听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg，缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度为收缩压；当搏动声逐渐变弱或消失，此时水银柱所指的刻度为舒张压。测量完毕（口述：
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评 价 口 述 提 问 宝宝的血压正常，90/60毫米汞柱。）测量结束，排尽袖带内余气，拧紧压力活门，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45度，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放置。协助患者取舒适体位。整理用物，整理床单元。 13、洗手、记录，测量血压注意事项1、保持测量者视线与刻度平行2、长期测量血压患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计3、衣袖过紧时应脱去衣袖，以免影响测量结果。 （1） 举止端庄，仪表大方，遵循查对制度。 （2） 操作过程中进行有效沟通，充分体现人文关怀，患者满意。 15 操作规范，熟练有序。 （3） 有效应变，动作轻柔，记录字迹工整，符合要求。 1婴幼儿，意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守在10 患者身旁。2如有影响体温的因素时，应当推迟30分钟测量。 3发现体温和病情不符时，应当复测体温。4极度消瘦的患者不宜测腋温。5如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清楚口腔内玻璃碎片，口服蛋青或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服含纤维事物以促进汞的排泄。 各年龄段呼吸的正常值; 新生儿 40-45次/分；1岁以下 30-40 次/分； 1岁~~3岁 25-30次/分； 4~7岁 20-25次/分； 8-14岁 18-20次/分 脉搏的正常值: 新生儿 120-140次/分；1岁以下 110-130 次/分； 1岁~~3岁 100-120次/分； 4~7岁 80-100次/分； 8-14岁 70-90次/分。 不同年龄的血压正常值推算公式: 收缩压（mmHg）=80+(年龄×2)，舒张压为收缩压的2/3,。 3
生命体征测量程序及评分标准
