GL实用范本| DOCUMENT TEMPLATE 记录每页应有病人姓名和住院号。
(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。
(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。
(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 (二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。 门(急)诊病历 一、基本要求
(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。
(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (三)门(急)诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识
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GL实用范本| DOCUMENT TEMPLATE 状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。
(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方，医师应签全名，字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。
(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
(六)患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。
(七)法定传染病应注明疫情报告情况。 (八)门诊患者住院须填写住院证。 二、门(急)诊病历书写内容与格式 (一)出诊病历记录 1、首页(封面) 2、就诊日期及科别
3、主诉:主要症状及持续时间
4、现病史:现病史应重点突出，包括本次患病日期、主
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GL实用范本| DOCUMENT TEMPLATE 要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 5、体格检查:一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。 6、辅助检查
注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。
7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”，并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。 8、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法 ⑵进一步诊治的措施 ⑶注意事项或建议 9、医师签全名(楷书) (二)复诊病历记录 1、记录就诊日期及科别。
2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应，避免用“病情同前”字样。3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。
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GL实用范本| DOCUMENT TEMPLATE 4、需要补充的辅助检查。
5、诊断;既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。
6、三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。 7、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法。 ⑵进一步诊治的措施。 ⑶注意事项或建议。 8、医师签全名(楷书)。
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市医院病历书写基本规范与管理制度(三)
