新版 2型糖尿病患者随访服务记录表（2017版）

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血 压（mmHg） 体 重（kg） 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□ □/□ □/□ 其他 其他 其他 其他 / / / / / / / / （kg/㎡） 体 体质指数 1触及正常 □ 1触及正常 □ 1触及正常 □ 1触及正常 □ 征 足背动脉搏动 2减弱（双侧 左侧 右侧） 2减弱（双侧 左侧 右侧） 2减弱（双侧 左侧 右侧） 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 生 日饮酒量 / 两 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 / 主食（克/天） 指 心理调整 1良好2一般 3差 □ 导 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 1良好2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2 有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每次 mg 种类： 用法和用量： 3不良反应4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每次 mg 每日 次 种类： 每日 次 每次 mg 每日 次 种类： 用法和用量： 用法和用量：