编 号
烟草专卖零售许可证申请书
（新 办）
申请人名称
敬 告 1、 在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国行政许可法》、《烟草专卖许可证管理办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、 无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3、 提交的文件、证件是复印件的，应出示原件加以核实。无论准予与否，提交的材料不予返回。 4、 提交的文件、证件应当使用A4纸。 5、 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
山西省兴县烟草专卖局制
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新办申请应提交的文件、证件
序号 文件证件名称 1 新办申请书 备注 2 授权委托书（含受托人的身份证明） 个体工商户的经营者本人办理的，不需要此件 3 法定代表人/负责人/经营者的身份证明 4 工商登记执照/名称核准通知书 以住宅作为经营场所的必须符合《物权法》第77条规定，否则不予准许。 仅适用于法人及其他组织、分公司、分支机构 5 经营场所使用证明 6 投资主体名录 7 其他文件、证件 说明：
1、申请人的资格认定：经过工商登记的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以该法人或其他组织为申请人；正在设立中的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以法人或其他组织（设立）为申请人；经过工商登记的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以该分公司、分支机构为申请人；正在设立中的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以设立该分公司、分支机构的法人及其他组织为申请人；个体工商户拟从事烟草零售业务的，个人经营的，以经营者本人为申请人，家庭经营的，以家庭成员中主持经营者为申请人。
2、经营场所使用证明文件是指能够证明申请人对该场所享有使用权的文件，主要是指房屋产权证明或能证明产权归属的有效文件。通过租赁方式取得使用权的，还要提供使用人与房屋产权所有人直接签订的房屋租赁协议。
3、对法人或其他组织而言，投资主体名录是指投资该法人或其他组织的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录；对分公司、分支机构而言，投资主体名录是指向设立该分公司、分支机构的法人或其他组织投资的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录。
4、从事烟草制品零售业务必须同时具备工商登记执照和烟草专卖零售许可证。
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名称 经营场所 法定代表人（负责人/经营者）姓名 法定代表人（负责人/经营者）住址 工商执照注册号 联系电话 工商执照 有效期限 □法人 □其他组织 □分公司、分支机构 □个体工商户（□个人经营 □家庭经营） □国有 □集体 □有限责任公司 □股份有限公司 □合伙企业 □个人独资企业 □个体工商户 □外商投资企业 □股份制（合作） □商场 □超市 □便利店 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 上述内容为拟从事烟草专卖零售业务的法人及其他组织、分公司、分支机构、个体工商户的基本信息，请如实填写。 1、经营场所与住所相独立。 申 请 人 承 诺 2、非外商投资商业企业或者个体工商户，也非外商投资商业企业或者个体工商户的特许、加盟店或其它形式的再投资对象。 3、没有《烟草专卖许可证管理办法》第二十六条所列情形。 法定代表人/负责人/经营者（签字）： 申请人（公章）： 法定代表人/负责人/经营者（签字）： 受托人（签字）： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 -------------各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-------------- 邮政编码 身份证号码 经营范围 组织形态 （打√） 经济性质 （打√） 业态类型 （打√） 备注 -------------各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-------------- 办理行政许可授权委托书
兹委托 （单位） （先生、女士，联系电话： ）为 办理烟草专卖行政许可事宜。其权限为：全权办理烟草专卖零售许可证新办申请、变更申请、延续申请、停业申请、恢复营业申请、歇业申请（请选择）等事宜。
有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托人（盖章、签字）： 受托人（签字）
年 月 日 年 月 日
受托人身份证复印件粘贴处
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同志，在我单位（拟）任 职务，是我单位新的法定代表人/负责人／主要经营者。
特此证明。
单位名称：（盖章）
年 月 日
附：该代表人/负责人／经营者住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联 系 电 话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
新法定代表人/负责人／经营者身份证复印件粘贴处
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烟草专卖零售许可证申请书
