贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价标准（试行）
贵州省卫生厅 二○一一年二月
附件：
评价标准说明
一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。
二、评价标准共1000分：800分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。 三、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。
四、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。
五、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价标准
项 目 基本要求 主要内容 分值 评估方法 扣分标准 1-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。接受医院感染管理科相关的业务指导。 20 查阅资料，未实行院长或护理部直接管理实地查看。 不得分。 1-1 医院重视消毒供应中心1、组织管（室）的建设管理(200理，采取集中管分) 理模式，相关部 门切实履行各自职能。（110分） 1-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计方案须经过消毒供应、医院感染管理等相关专业人员论证合格。 30 查阅资料，消毒供应中心（室）建设与医实地查看。 院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。 1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。 10 实地查看查阅督导检查和持续改进相关文件资料。 有完整检查记录5分，有持续改进相关文件记录5分，执行不到位酌情扣分。 1-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室等科室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备器械包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。 未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）等科室的消毒供应工作应执行本标准。 30 未实行集中管理的扣10分，手术室等其它部门消毒供应管理20分；租借查阅资料，达不到部标准的扣实地查看。 或植入器械未统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要求不得分。
1-1-5院感科对供应中心应进行相关的培训。对发生医疗器械所致的医源性感染有调查处理预案。对清洗、消毒、灭菌质量进行监督、检查、评价。总务科对新建、改建与扩建有卫生学审议。保证水、电、气的供给和质量。采购部门对清洗、消毒、灭菌设备及配置有合理意见，负责设备购置审核、安装、验收，建立设备档案。设备科定期对所有设备的数字仪表进行校验，并有记录。 20 现场审查、提问，查阅资料和工作记录。每部门工作各5分 各部门有工作制度，有专、兼职人员负责，并定期对质量进行检查、分析、评价，无相关制度，执行记录不得分，执行不到位酌情扣分。 1-2-1人员比例。 消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2.5-3:100。 人员配备。 人员的学历结构、专业、年龄结构合理。 人员资质。护士、技术人员、消毒员岗位数，清洗包30 装的管理人员、无菌物品发放，质检人员必须由经过培训的专业人员担任。 以上人员配备以适应医院工作量、质量、安全为主。 1-2 人员配置1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学历或中合理，具有相应级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职的资质，并定期称，持有市级以上消毒供应室岗位培训证书。 培训。（60分） 1-2-3 A规章制度、各级人员岗位职责、操作程序建立完善，符合规范要求，具有可操作性，能有效执行，并有定期、不定期考核持续改进（10分）。B工作人员岗位培训制度，有护理人员、消毒员有定期专业培训，有科内专业知识基础知识和继续教育培训。C消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒供应中心管理、消毒灭菌知识培训证。 查阅人事部门相关资料，查看排班表。 人数比例<2.5不得分，<3.0每一个分数段扣2分。任何一项不符合要求不得分。 10 查看相关证书。 任何一项不符合要求不得分。 20 现场查阅有关文件资料，现场考B、C及现场提问情况各5分 核、提问2～ 3人，查看相关证书。
1-3 各项工作制度和人员职责健全。（30分） 1-3-1 健全各项制度（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械（外来器械）管理、职业防护、有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。 1-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。 2-1-1 消毒供应中心（室）建筑面积与床位之比为0.7-0.9 m2 :1。《关于综合医院建设标准》建标【1996】547号) 2-1-2 消毒供应中心（室）接近手术室、产房或临床科室，相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部通风、采光良好。应有良好的通道及管理措施，保证物品的运送 2-1-3 辅助区域和工作区域应分开，空气由洁到污的原则，设置独立的检查包装间及灭菌区，各区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。回收间应保持负压。 2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到洁；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。各区具有完善的空气消毒设施，去污区具备个人防护用品，如：防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套等。 2-1-5缓冲间（带）洗手设备应是流动水，可采用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。
15 查阅资料，一项制度或职责落实不到位扣现场考核。 5分； 无基本应急预案扣5分。 10分，查阅资料，无质量管理追溯制度扣现场考核。 无灭菌质量监测相关记录不得分。 建筑面积小于要求20％扣5分，实地查看。 小于要求30％扣10分，小于要求50％不得分。 15 15 15 实地查看。 一项不符扣5分 2、建筑布局及设施、设备耗材(300分) 2-1 建筑流程与布局符合要求，设施、设备到位。（150分） 15 实地查看。 一项不符扣5分 60 实地查看。 一项不符不得分 10 实地查看。 一项不符不得分
消毒供应室验收标准(终版)
