工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 编号：
致：宿州恒安监理公司 (监理单位) 我方于 2009 年4月30日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体（烧结多孔砖），请予以审查和验收。 附件：1、自检结果 2、检验报告 承包单位（章）_______________ 项 目 经 理 _________________ 日 期 审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构___________________ 总/专业监理工程师_________________ 日 期 进场材料/购配件/设备自检记录
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 编号： 名 称: 规 格 型 号 生 产 厂家 (产 地) 进场时间 进场数量 证 明 文 件 及 份 数 使用部位 取样检测 情 况 自 检 记 录 砖进场时，进行了现场自检：规格尺寸符合要求，颜色均匀，无明显缺棱掉角等质量缺陷，并按要求堆放在预先准备的场地中。 自 检 合 格 施 工 单 位 中煤第七十一工程处 专职质检员签字： 年 月 日 烧结多孔砖 备 注: 240×115×90 朱仙庄矿 2009年4月 30日 5万块 1份 朱仙庄矿中学宿舍楼主体 已按规定取样送检 自检结果 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：中煤七十一处(矿建)北苑小区工程 3#5#楼 编号：
致：蚌埠工程建设监理公司 (监理单位) 我方于 2006 年 11月14日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：3#5#楼电气安装（Q235φ20；φ25刚性金属平导管），请予以审查和验收。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、检验报告 承包单位（章）_______________ 项 目 经 理 _________________ 日 期 审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构___________________ 总/专业监理工程师_________________ 日 期
进场材料/购配件/设备自检记录
工程名称：中煤七十一处（矿建）北苑小区工程3#5#楼 编号： 名 称: 规 格 型 号 生 产 厂家 (产 地) 进场时间 进场数量 证 明 文 件 及 份 数 使用部位 取样检测 情 况 自 检 记 录 刚性导管进场时进行了外观检查，外表面无裂纹、结疤烧伤、深的划道，管口边缘平滑，镀锌层完整均匀，壁厚亦均匀；有制造厂名、商标型号、外径尺寸和性能标志。 自 检 合 格 施 工 单 位 中煤第十一工程处 专职质检员签字： 年 月 日 电气安装用刚性金属平导管 备 注: Q235φ20；φ25 河北省文安县成龙管业有限公司 2006年11月 14日 详见数量清单 份 中煤七十一处北苑小区3#5#楼电气安装 自检结果 编 号
有见证取样送检记录
工程名称： 中煤七十一处（矿建）北苑小区 取样地点： 现 场 取样日期： 2006/10/24 取样部位： 钢筋料中随机抽取 样品名称： ф12 HRB400 取样数量： 四根 见证记录：
从现场钢筋料中随机抽取两捆，然后分别从每捆中任意抽一根，端头1.0m去掉，截取二根做拉伸试样、二根做弯曲试样。 使用部位：七十一处北苑小区3#5#楼
代表数量: 2.5T 产地： 山东肥城
批号： B06091058 质保书编号：200609—1152
有见证取样送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
填制本记录日期： 年 月 日
编 号
工程材料构配件设备报审表填表要求及范例
