糖尿病血压管理临床研究新进展
2型糖尿病（T2DM）患者三分之二合并有高血压、高血压可引起和加重糖尿病患者微血管和大血管的并发症。与血压正常的糖尿病患者相比，合并有高血压的糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的危险增加4倍[1]。由于人口老龄化和对高血压及糖尿病筛查的增加，T2DM合并高血压的人群不断增加，良好的血压控制可改善糖尿病患者的健康结局[2]。美国成人糖尿病患者死亡率已显著降低，部分归因于良好的血压和血脂管理[3]。但是，目前糖尿病合并高血压的发病率如何、糖尿病患者的血压控制率怎样、糖尿病患者何时启动降压治疗、糖尿病患者如何选择降压药？2024年最新发表的有关糖尿病高血压临床研究，可能会为我们提供部分答案。
1 糖尿病合并高血压的现状
JDDM研究入选了12 811例日本成年糖尿病患者，探讨日本糖尿病患者高血压发病率和治疗率。结果发现，如果将糖尿病患者血
压>130/80mmHg定义为高血压，日本成年糖尿病患者高血压的发病率为67.9%；而糖尿病高血压患者的治疗率仅为46.7%。多变量回归分析显示，糖尿病高血压与年龄、体质指数（BMI）、蛋白尿、肾小球虑过率（GFR）、糖化血红蛋白（HBA1C）、血脂水平和糖尿病视网膜病变相关[4]。德国
进行的一项T2Target 注册研究发现，糖尿病高血压患者的血压达标率仅为13.9%[5]。而DIALECT研究结果发现糖尿病高血压患者的血压达标率为53%[6]。
一项真实世界研究分析了2005~2014年1 595例糖尿病高血压患者，结果显示，糖尿病合并高血压患者的血压控制较差，收缩压达标率仅为32%[7]。而Framingham研究显示，高血压使全因死亡风险增加72%，任何心血管事件（CVE）风险增加57%[8]。DM-SCAN研究入选了5 127例非卧床糖尿病患者，调查糖尿病患者血压达标率仅为36%。血压不达标的患者更容易使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和钙离子阻滞剂（CCB）、HBA1C和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度显著升高[9]。
Safar等[10]分析了在1992年至2011年期间参加医疗检查的244 816例正常血压参与者和99 720例高血压患者（包括7 480例T2DM患者），试图明确高血压糖尿病患者和非糖尿病患者之间在总体/心血管风险上的显著差异。平均随访了12.7年，从正常血压到高血压人群，总体/心血管风险显著增加。糖尿病高血压患者的死亡率显著高于非糖尿病高血压患者。采用横截面回归模型发现，单独的血压和血糖控制不能逆转糖尿病高血压患者的总体/心血管风险。该研究提示，尽管血糖和血压已得到了良好的控制，治疗的T2DM高血压患者总体/心血管风险显著升高。
以上资料表明，糖尿病患者高血压的发病率可高达60%，而糖尿病患者血压达标率仅为50%。高血压可加速糖尿病患者血管并发症，可使糖尿病患者预后不良，即便接受治疗的糖尿病合并高血压患者总体/心血管风险显著升高。
2 高血压对糖尿病患者的危害
2.1 收缩压变异对预后的影响
Wan等[11]评价了中国基层医院T2DM患者随访中收缩压变异（SBPV）与CVD和死亡关系。该队列研究入选124 105例以往无CVD的T2DM患者。采用动态血压测定24小时收缩压，定义24小时收缩压的标准差为评价SBPV的标准。结果显示，在平均随访39.5个月中，SBPV与首次发生CVD和全因死亡呈线性关系。收缩压标准差<5mmHg、CVD危险最低，收缩压标准差≥10mmHg、CVD危险显著升高。收缩压每增加1个标准差，CVD、全因死亡和复合终点事件危险分别增加2.9%、4.0%和3.4%；在各亚组，SBPV与终点事件也呈线性关系。该研究提示，不管T2DM患者平均收缩压如何，SBPV是潜在预测T2DM患者CVD和全因死亡危险的一个指标。ADVANCE-ON研究对入选9 114例无主要不良心血管事件（MACE）、肾脏事件和死亡的T2DM患者，在24个月期间进行了6次收缩压测定。在平均随访7.6年时，校正了平均收缩压和其他危险因素后，收缩压标准差与主要终点事件对数呈线性关系。与最低收缩压
标准差组相比，最高收缩压标准差组终点事件危险增加39%（HR=1.39）。该研究显示，随访中SBPV可以独立预测糖尿病高血压患者血管合并症和死亡危险[12]。
对于糖尿病患者，不仅收缩压可影响患者的预后，收缩压的动态变化也可以显著影响糖尿病患者死亡危险。SBPV是一个潜在判断糖尿病患者预后的一个指标，SBPV可以独立预测糖尿病高血压患者血管合并症和死亡危险。
2.2 对糖尿病患者肾脏的影响
糖尿病和高血压是慢性肾脏损害的主要危险因素，占终末期肾病的70%以上。为了评估了高血压和糖尿病在导致肾功能障碍和损伤中的相互作用，以及内质网（ER）应激的作用。Wang等[13]在6个月大的雄性Goto-Kakizaki（GK）糖尿病大鼠及对照Wistar大鼠的肾动脉之间进行了主动脉缩窄（AC）诱导高血压。主动脉缩窄 8周后，GK大鼠糖尿病高血压右肾相比于GK大鼠左肾（糖尿病）和Wistar-AC大鼠右肾（高血压），其白蛋白排泄率和组织损伤明显增加。在GK-AC大鼠的糖尿病高血压肾脏中内质网应激和氧化应激指标也显著升高。该研究结果表明，糖尿病和高血压相互协同作用，通过内质网应激，促进肾功能不全和损伤。
T2DM患者常伴有顽固性高血压（TRH），TRH可促进和加重糖尿病
肾病的进展。AMD-Annals研究评价了高血压对T2DM患者发生慢性肾病（CKD）的影响。该研究入选了29 923例糖尿病高血压患者，基线肾小球虑过率正常，平均随访4年发现，TRH可使糖尿病患者发生肾脏事件危险增加42%（HR=1.41）。在非TRH患者，血压达标与发生肾脏事件危险无关，血压没有达标可使糖尿病患者发生终末期肾病的危险增加30%。该研究提示，T2DM患者合并高血压可促进肾功能恶化[14]。此外，UKPD研究结果也显示，降压可以降低糖尿病患者肾病和CVD发生的危险[15]。
动物实验显示，糖尿病和高血压相互协同作用，通过内质网应激，促进肾功能不全和损伤。临床证据证实高血压可促使T2DM患者肾功能恶化，降压可以降低糖尿病患者肾病和CVD发生的危险。
2.3 其他
糖尿病治疗的目的并非控制血糖，而是为了挽救生命、防止并发症和提高生活质量。实际上，对糖尿病患者生活质量和生命影响最大的是大血管并发症，即冠状动脉粥样硬化。Wan等[16]探讨了中国T2DM患者血糖、血压和胆固醇控制对预防心血管病发生的重要性。该研究入选18~79岁144 271例T2DM患者。采用Cox回归分析血糖达标（HBA1C <7%）、血压达标（BP<130/80 mmHg）和血脂达标（LDL-C<2.6mmol/L）与CVD、卒中及心力衰竭的关系。研究结果显示：血糖、血压和血脂达标越
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