云南省工伤康复治疗方案报告(表八)

云南省工伤康复治疗方案报告（表八）

姓名 参保 所属社保 信息 工伤时间 工伤认定 性别 年龄 工作单位 身份证号 职工电话 养老保险号 伤残等级 临床康复评估诊断： 康复方案： 康复期限：

（协议医院盖章） 经办人： 回传电话： 年 月 日 兹同意 同志按 方案于 年 月 日至 年 月 日进行工伤康复治疗。 社保 机构 意见 协议康复机构意见 （社保机构盖章）

经办人： 年 月 日 注：本报告在确认工伤职工具有康复指征及康复价值后填报。对不具备康复价值或延期康复治疗的，工伤基金不予支付。