8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3 1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异————— 1“O”型腿 可疑佝偻病体征 2“X”型腿 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 2“X”型腿 2“X”型腿 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 11未见异常 2异闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 11未见异常 2异闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异1未见异常 2异1通过2未通过 / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1“O”型腿 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异————— 1未见异常 2异1未见异常 2异————— / 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异————— g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 其他 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 指 导 下次随访日期 随访机构名称 随访医生签名 填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。 佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件4 3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 6岁 体格发育评价 1正常 2低体重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟————— 1通过 2未过 / 1未见异常2异1未见异常2异 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 3消瘦 4发育迟 视力 听力 牙数（颗）/龋齿数 体 格 检 查 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 ————— / 1未见异常2异1未见异常2异 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 两次随访间患病情况 转诊建议 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因：
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 指导 下次随访日期 随访机构名称 随访医生签名
儿童健康体检表(1) - 图文
