报告编号：
特种设备型式试验报告
： 类 ： 别 ： 种 ： 格
设备种设备类
设备品
型号规
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制造单位
：
代理机构
(印制型式试验机构名称)
(注：本报告是按照本规则起重机械和安全保护装置应当进行的全部试验项目及其内容编排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的起重机械和安全保护装置，根据本规则规定的该类别、品种起重机械应当型式试验的具体项目和内容进行编制和填写。本注不印制。)
注 意 事 项
1.本报告是依据《起重机械型式试验规则》进行型式试验的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无—2—
效。
3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且应当骑缝盖注型式试验机构检验专用章或者公章。
4.报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。 5.本报告仅对样机本身有效。
型式试验机构地址：
邮政编码： 联系电话：
目 录
起重机械型式试验结论????????????????????????第 页
一、样机主要参数?????????????????????????第 页 二、样机型式???????????????????????????第 三、样机设计文件审查???????????????????????第 四、样机检查???????????????????????????第 五、样机试验???????????????????????????第 附 结构应力测试? ???????????????????????第
—4—
页 页 页 页
页
起重机械型式试验结论
报告编号： 制造单位名称 制造单位地址 代理机构名称 代理机构地址 许可级别 设备品种(型式) 总图图号 制造监检单位名称 制造监检完成日期 设备制造日期 试验地点 设备主要参数 型号规格 产品编号 制造监检证书编号 样品接受日期 试验时间 见本报告一 试验《起重机械型式试验规则》 依据 该样机经过型式试验，结果各项(符合、不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。 (注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告“三、样机设计文件审查”或者本报告“四、样机检查”或者本报告“五、样机试验”的某某项或者某某内容”。本注不印制。) 试验结论 备注 试验负责人： 日期： 审 核： 日期： 批 准： 日期： 共 页 第 页
型式试验机构核准证号： (型式试验机构试验专用章) 年 月 日
特种设备型式试验报告
