第五住院区护理病历讨论记录
日 期：2013.02.21下午3：30分 地 点：第五住院区医生办公室 主 持 人 ： 参加人员：
入院诊断：中医诊断：“喉喑” 西医诊断：“右侧声带上高分化鳞状细胞癌” 患者姓名： 性别：男 年龄：51岁 住院号：0059139 属性普通 一、查房者发言：
：大家下午好，我们今天进行是关于喉癌患者应用解热镇痛药后发生电解质紊乱相关理论知识护理病例讨论，气管切开病人护理对于绝大多数护士来说并不陌生，医院各科室对发热患者应用激素比较多，但是应用激素后患者大量出汗，导致发生低钠血症、低血容量性休克病人比较少见，因为这个病人术后16天出现发热，CT扫描示肺部感染性病变，应用大量抗生素效果控制不理想，患者最后转市立医院，关于什么原因引起的肺炎，不是我们今天讨论的范围。主要的目的是进一步认识低血容量性休克、低钠血症发生病因、临床表现、地塞米松及尼美舒利药物的药理作用、及喉癌术后相关的并发症。 首先由责任护士谭静汇报病例。 二、病历资料： 10床 男51岁 入院。
入院生命体征：T36.3℃ P88次/分 R22次/分 Bp144/99mmhg
精神好，咽痒、咳嗽不适，用声过度及夜间明显，声音嘶哑，舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉弦，证型：血瘀痰凝。
既往有高血压病史1月，否认药物及食物过敏史。
入院后，给予抗炎消肿药物治疗。医嘱通知2013-01-04 ,08:00在全麻下行气管切开+颈部清扫+扩大垂直半喉切除术。
术毕于13:20返回病房，给予特护、持续心电监护、持续气道湿化和氧气吸入，雾化吸入q2h。给予消炎、祛痰、营养、保护胃粘膜药物静滴。术后2周内患者病情平稳，2013-01-17，08：00患者觉身体乏力，进食差，时有咳嗽，颈部横切口愈合较好，体温正常，医嘱给予地塞米松10mg壶入，尼美舒利1片bid口服。19:30患者出现大汗淋漓、全身无力现象，神志淡漠，体温不升，测血压90/60 mmHg，遵医嘱给予林格氏液500ml补液，急查血常规、离子，白细胞24.45×109/L、中性粒细胞百分比93.4％、Clˉ87mmol/L、
因声音嘶哑3月，加重1周，以“喉喑”、 “右侧声带上高分化鳞状细胞癌” 收
危重
死亡 √大手术
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Na﹢120mmol/l、血糖10.6mmol/l，心电图示窦性心动过缓，给予林格氏液1000ml，10%氯化钠30ml静滴，病情平稳，无明显汗出，无乏力不适，心电图示窦性心率过缓，血糖7.81mmol/L。
会诊意见：于泽年主任医师考虑家属患上感后病人有感染迹象，口服感冒药物后出汗、加上进食差、利尿较多，出现电解质紊乱，低血容量性休克症状。
01-18 病人身体无明显乏力，进食可，时有咳嗽，咳少许稀薄痰，血压、体温正常，离子化验正常。 01-19 19：00体温升高，达38.6℃，无汗，精神差。医嘱调整抗生素，给予头孢吡肟、氟康唑、替硝唑、阿奇霉素静滴，抽取血培养，留取痰培养。请全院会诊，制定治疗方案，病情控制不理想，体温在38-39℃之间， CT扫描示肺部感染性病变
两天后复查CT较前明显加重，精神差，进食差，咳嗽较前增多，痰液无明显增加，偶有少许血丝痰，双肺呼吸略粗，可闻及散在干罗音及左下肺湿罗音，颈部切口愈合佳，气管套管在位，通畅。血培养、痰培养示阴性。
01-24 ，08:00请市立医院呼吸内科专家会诊建议转院继续治疗。 01-24.16:00出院转市立医院。 三、主持人提出讨论的问题
1、病人体温不升、血压低，全身乏力，出冷汗，作为值班的护士你首先做何判断? 如何处理？ 2、病人为什么会发生低钠血症？
3、病人应用解热镇痛药后，护士应该注意观察什么？
4、喉癌气管切开术后病人气管套管处出现搏动，考虑是什么情况？ 四、讨论记录：
问题1：病人体温不升、血压低，全身乏力，出冷汗，作为值班的护士你首先做何判断?如何处理？ 修尧尧：首先我们第一反应这个病人是个休克的表现，应立即通知医生，迅速建立静脉通路，必要时同时开通两部通道，监测生命体征，根据患者病情遵医嘱给予用药、氧气吸入，心电监护，血标本抽取，必要时合血，通知心电图急症床边心电图，并同时做好记录。
李惠君：无论哪种休克病人，首先是尽快建立静脉通路，越早越好。 问题2：病人为什么会发生低钠血症？
病人因为应用解热镇痛抗炎药地塞米松和尼美舒利分散片后大量出汗，加上进食差，导致发生低血容量性低钠血症。
血清钠正常值135~145 mmol/L，低钠血症为血清钠<135mmol/L，病人血标本化验显示Na﹢120mmol/l，加上病人临床表现，医生判断是低血容量性低钠血症。 低钠血症病因分类 ：6种。
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（一）失钠性低钠血症
失钠伴有失水,但通过水分的摄入或机体的代偿,使失盐大于失水,常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失,大量出汗,严重烧伤大量渗液,抽放胸水、腹水,肾功能障碍。 （二）稀释性低钠血症
指体内水分潴留过多, ,体内钠的总量不变或稍有增加,由于血液稀释而表现低钠血症,常见于精神性烦渴,患者大量饮水,肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激。 （三）低血钠性钠总量增高
原发因素是钠潴留,而水潴留＞钠潴留,并导致血钠降低,又称膨胀性低钠血症。常见于充血性心力衰竭,肝硬化失偿期,肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。 （四）无症状性低钠血症
主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核、晚期肿瘤、恶病质等。 （五）假性低钠血症
高脂血症、高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖、甘露醇存在时。 （六）脑性盐耗损综合征
由下视丘或脑干损伤引起,导致肾脏的神经调节发生障碍,远端肾小管出现渗透性利尿,排出的尿中钠、氯、钾含量增高,而血液中降低。 低钠血症临床表现
低钠血症的症状常常是呈非特异性的，并易被原发病所掩益。 一般患者易疲乏、表情淡漠、纳差、头痛、视力模糊．并有肌肉痛性痉挛、运动失调、腱反射减退或亢进。严重时发展为谵妄、惊厥、昏迷以致死亡。一般说来，当血浆钠降至125mmol/L以下时，患者开始感到恶心和不适；至115—120mmol/L时，出现头痛、嗜睡和反应迟钝；至＜115mmol/L时，常出现抽搐和昏迷。
患者出现大汗淋漓、全身无力现象，神志淡漠，体温不升，测血压90/60mmHg， Na﹢120mmol/l，以上症状非常符合低钠血症的症状。
病人因为应用解热镇痛抗炎药地塞米松和尼美舒利分散片，我们简单学习地塞米松和尼美舒利分散片药理作用。
地塞米松又名氟美松，是糖皮质类激素，具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，广泛应用于各科治疗多种疾病，如自身免疫性疾病，过敏，炎症，哮喘及皮肤科、眼科疾病。地塞米松磷酸钠注射剂更是抢救垂危病人不可缺少的急救药品，临床上需要护理人员注意的是应用糖皮质激素后，许多病人会出现体温不升的现象，可能掩盖潜在细菌感染引起的发热。 常见不良反应有以下几类：
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1．长程使用可引起以下副作用：医源性库欣综合征面容和体态、（满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、体重增加）、易出血倾向、创口愈合不良、股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、消化性溃疡或穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、糖尿病加重。 2．精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安，也可表现为抑制。
3．感染，以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒为主。
4．糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱，排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。 尼美舒利药物的药理作用
解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。鉴于其抗炎作用与糖皮质激素不同，故将这类药又称为非甾体抗炎类药
尼美舒利分散片为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热、镇痛作用，可用于慢性关节炎症（如类风湿性关节炎和骨关节炎等）；手术和急性创伤后的疼痛和炎症；耳鼻咽部炎症引起的疼痛；痛经。 不良反应
主要有：胃灼热、恶心、胃痛，极少情况下，患者服药后出现过敏性皮疹，能产生头晕、思睡、胃溃疡或肠胃出血。 禁忌症
⒈对尼美舒利分散片、乙酰水杨酸或对其他非甾体类药过敏者禁用。 ⒉活动性消化道出血、消化道溃疡活动期的患者禁用。 ⒊严重的肝功能不全、严重的肾功能障碍的患者禁用。
临床中需要护理人员注意的是：非甾体类抗炎药可能掩盖潜在细菌感染引起的发热，可导致新发高血压或使已有的高血压加重， 可导致心血管事件的发生率增加。 问题3、病人应用解热镇痛药后，护士应该注意观察什么？
（一）应注意对高热病人体温的监测：每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同时密切观察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生。
（二）补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃肠活动及消化吸收降低；而另一面，分解代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分，应鼓励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。
（三）加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由
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于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症的发生。
（四应加强皮肤护理:高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，，及时擦干汗液并更衣以防感冒。应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生 （五）高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，注意保暖，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现类似情况，应慎用。
（六）高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。
（七） 发热过程的心理护理 发热期病人心情恐惧、紧张、不安、烦躁；对发热毫无思想准备，会有一种害怕心理。此期的心理护理要点下： 1．安抚病人；2．满足病人的需要3．解除病人痛苦：如病人感口干口渴，护士应尽量提供含糖盐水，并鼓励多饮，补足大量水与电解质，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。4．常去看望病人；5．向病人做解释工作；6设法增加病人的舒适；．特殊照护：对于躁动、幻觉的病人，护士应从旁守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂是必要的； （八）发热病人的饮食护理
1.发热期间选用营养高易消化的流质，如豆浆、藕粉、果泥和菜汤等。
2.体温下降病情好转，可改为半流质，如面条、粥，配以高蛋白、高热量菜肴，如豆制品、鱼类、蛋黄等以及各种新鲜蔬菜。
3．恢复期改为普通饮食，食欲好可给鸡、鸭、牛肉、鱼、猪肉、蛋、牛奶和豆类等。 问题4、喉癌气管切开术后病人气管套管处出现搏动，考虑是什么情况？
气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；应警惕无名动脉破裂有继发性大出血可能，应及时汇报医生进行处理。无名动脉又叫做头臂干，是人体主动脉弓发出的一支大血管分支，向右上方斜行至右侧胸锁关节后分支为右颈总动脉及右锁骨下动脉
五、查房者综合意见及总结发言
以上是大家结合病人病情进行的讨论，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：此病人辨证分型属于血瘀痰凝。护理：畅情志，多于患者相处，鼓励患者家属多与患者一起，给予情感支持。增强战胜疾病的信心，配合治疗。病室环境清洁，空气流通，温湿度适宜，避免剧烈活动，饮食宜高热量、高蛋白食物，忌辛辣肥甘厚味刺激之品，戒烟酒。中药活血祛瘀、化痰散结。
中药应用对术后患者咳嗽，咳痰效果非常好，以往我们在意识不是很重视，做为护士我们没有主动性，但是可以提醒医生术后配合中药、治疗咳嗽，咳痰，减少术后并发症，有很大的作用，我们6床患者杜功平，
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右侧声带上高分化鳞状细胞癌疑难病例护理讨论
