食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策(一)
【摘要】目的针对肝硬化食管静脉曲张患者，探讨内镜下套扎治疗术后早期再出血的诱因及护理对策。方法采用问卷调查法对肝硬化失代偿期食管静脉中、重度曲张实施静脉套扎术后10天内再出血的100例患者进行了出血诱因的跟踪调查与分析。结果术后一周左右是早期再出血发生的高危时期约占45.0%。饮食不当是最主要的诱因约占42.0%，各种增加腹压的动作也可造成再出血约占30.0%，胃食管反流亦是其中因素之一约占8.0%。再出血与患者肝脏自身功能、营养状况等密切相关约占4.0%。诱因不明者约占16.0%。结论术后康复护理是保证内镜下套扎术治疗食管静脉曲张成功的一个重要保障。 【关键词】食管静脉曲张内镜下套扎出血护理
在我国食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症（PHG）患者常见的死亡原因，其病死率达30%-40%以上1]。如何有效地控制大出血和预防再出血降低病死率是我们多年来不断探索的课题。近10年来，用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的方法很多，各有长短，经过临床观察及研究，得出内镜下食道静脉曲张结扎术（简称EVL）是不能手术或不愿手术患者的最佳选择。EVL是Stiegmann根据内痔的治疗原理首创的一项镜下治疗新技术，可达到控制急性出血和预防再出血的目的，紧急止血率达96%-100%〔2〕，通过胃镜用高弹性橡胶圈对食管下段的曲张静脉进行套扎，使套扎处组织缺血、坏死、脱落，静脉内血栓形成，血管闭塞，从而达到止血和预防出血的目的。其具有简单、易行、操作方便、疗效切实可靠、止血率高、静脉曲张消失快及并发症较少等优点，具有广泛应用价值，但EVL术后常因发生再出血，导致病人出现生命危险，为预防EVL术后再出血以达预期治疗效果，需找出术后再出血诱因进行分析，总结防范对策，旨在提高EVL的成功率及效果。
EVL目前已成为预防、治疗食管静脉曲张出血的一线治疗方法，但术后早期再出血率较高。1994年，国外SakaiP等对EVL术后早期大出血已有报道，再出血率为18.5%〔3〕，对大出血的患者复查胃镜实出血均来自曲张静脉上的溃疡。国内李鹏等研究报道EVL术后4-9d早期再出血发生率为67.7%，28例出血中有17例术后复查胃镜，13例考虑食管曲张静脉溃疡出血，占复查胃镜数的76.5%〔4〕，说明结扎后溃疡是EVL术后早期再出血的主要原因。EVL治疗后局部粘膜缺血坏死，血栓形成，1-3d后出现1-2mm的浅溃疡，最后形成瘢痛愈合，使结扎后的血管腔闭合。由于EVL的结扎技术可引起食管粘膜下肌层的损坏及炎症，如果术后体位不当，胃液及胆法反流可破坏食管粘膜屏障，再加上食管运动功能障碍致溃疡面愈合延迟，导致出血。术后应合理使用胃粘膜保护剂及抑制胃酸药物，以减少再出血。王秀娣等在报道中指出EVL术后由于对食管粘膜的刺激，部分病人出现咳嗽、恶心、呕吐。病人如对术后康复相关知识领会不清，溃疡没有完全愈合时过早进食，特别是含粗纤维饮食可增另食管蠕动，引起纤维食物对血管粘膜的摩擦导致损伤出血〔5〕。肝硬化食管静脉曲张的病人，一般需要反复结扎几次才能明显缓解。因此，均衡的营养饮食尤为重要，专家认为低蛋白血病是再出血的重要原因之一6]，指导病人进食优质的蛋白质，提高白蛋白水平，避免饮食因素造成再出血是护士康复指导的重点和难点。需反复向病人强调食物对食管粘膜可引起理化性损伤，任何不合理的进食均可能是发生再出血的因素。杨建毓等报道，EVL术后再出血率13.6%〔7〕。术后上消化道大出血患者，胃镜检查见胃底静脉曲张并附有血痂，表明食管曲张静脉被结扎后，原经曲张静脉流入厅静脉的血液淤积于胃底静脉使之压力骤然升高，最后导致静脉破裂出血。EVL阻断了门静脉食管侧支循环，是否会对门静脉压力产生影响，江学良等研究发现，EVL后多数病人静脉曲张消失后门静脉压增加，少数出现门静脉压下降，其前者再出血率较后者明显增加〔8〕。伴有奇静脉开放或扩张的病人存在其它的侧支循环，EVL后血流重新分布，流入新的侧支循环，使门静脉压力与血流量保持不变。无厅静脉开放者，其它的侧支循环少，食管静脉为门静脉高压分流的主要血管，食管静脉被结扎后，血液无法通过其他侧支循环重新分布，从而使门静脉血流量增加。因此，对无奇静脉开放分流的
病人可使用降低门脉高压的药物，如钙通道阻滞剂、心得安等，以减少再出血。EVL具有外科断流术类似的作用，术后可引起门静脉高压，任何剧烈的活动及增加腹压的运动都可能迅速升高门静脉压力，冲破结扎套圈或结扎创面的血栓而发生再出血。另外，过度劳累与情绪激动使血压升高均引起门静脉压力过高导致再出血等均是不可忽视的因素，应予以注意。目前EVL术后再出血的诱因还有许多不明之处，有待我们进一步研究与探讨。 术研究通过对EVL术后患者问卷访谈法调查，进行回顾性分析，总结EVL术后再出血的诱因及特点进行详细地分析，采取相应的护理对策，以预EVL术后再出血，保证治疗成功。随着临床研究的不断深入，护理经验的积累，EVL成功率有了很大的提高，对食管静脉曲张破裂出血患者的治疗取得了重大进展。通过加强EVL术后临床护理，对病人给予正确饮食指导使其认识到充分配合的重要性，并付诸行动，可降低再出血发生率，减少死亡率，EVL术后再出血的诱因探讨及护理配合将是我们护理工作者面临的重要课题。
内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）是近年来开展的预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法。与硬化治疗（EVS）相比，有操作简单，安全性高、并发症少等优点，应用已较为广泛，但其术后早期再出血，不仅影响治疗效果，而且极大地威胁患者的生命。本文通过对100例套扎治疗再出血患者的诱因进行了分析，并提出了必要的防治措施，减少术后早期再出血的发生。 1调查对象
本组选取我院2000年1月至2005年1月，肝硬化失代偿期食管静脉中、重度曲张实施静脉套扎术后再出血的患者100例，男性76例，女性24例。年龄30-66岁，平均年龄49岁。出血时间均在术后10天内。 2调查方法
自制测评表，对术后10天内再出血的患者采用问卷访谈法进行测评，调查内容包括性别、年龄、文化程度、职业等，术后再出血发生时间。将术后再出血可能诱因分成五大类，每大类下设数个选项，饮食不当（进食粗糙、过硬食物、饱餐、饮酒），活动及增加腹压的动作（排便用力、较剧烈恶心、频繁呃逆、起床用力过猛），胃食管返流（口服未研磨的大片抗感冒药、未按医嘱应用抑酸药），全身状况（肝功能不良、营养状况差），诱因不明。要求被调查者按实际情况进行选择，填写调查表。由专人负责，当场发放问卷，当场收回，文化程度低，无法独立完成者由家属或者调查者代笔，回收率为100%。结果输入计算机百分比进行统计。 3调查结果
3.1再出血发生时间
均发生于术后第5-10天，其中第5天8例，第6天22例，第7天45例，第8天10例，第9天8例，第10天7例。可见术后一周是早期再出血发生的高危时期，也是预防再出血的关键时段，应加强对病人的据理和病情观察。 3.2导致再出血的可能诱因 4讨论及对策 4.1原因分析
4.1.1术后1周是早期再出血发生的高危时期
一般在EVL术后1周，套扎组织脱落，留下浅溃疡，至术后2周创面基本愈合。在此期间多种因素可诱发再出血。在我们观察的100例再出血患者中，再出血均发生于术后第5-10天，其中以术后第7天达高峰，占45.0%。此期恰为套扎组织脱落前后，而患者这时多已无任何不适，最易被患者和医护人员忽视，在某种诱因的作用下，极易导致再出血。 4.1.2饮食不当是导致术后再出血的主要诱因 粗糙坚硬、高纤维素及未经仔细咀嚼的食物，易划破套扎部位或机械摩擦造成套扎圈过早脱
落而形成创面引起再出血。本组100例早期再出血患者中，有42例与饮食不当有关，且出血量大，愈后极差。这42例患者中，老年男性患者居多，这些患者往往主观固执，不遵医嘱及护士的饮食指导，加之家属迁就，造成随意进食自己喜爱的食物而致大出血。如本组1例老年男性农民患者，于术后第7天坚持要进食自己喜爱的花生米，责任护士耐心地为他讲解饮食不当可能造成的危害，并加以制止，但因老人执意不听，其妻又抱着怜悯、侥幸的心理，趋护士离开过快过量食用，满足其食欲，结果导致大出血而死亡，教训深刻。故饮食护理是术后康复护理工作的重点。
4.1.3任何增加腹压的动作均可造成术后再出血
EVL术可能起到与外科断流术类似的作用，术后可引起门脉压升高。因此术后2周愉若输液控制不当，用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、频繁呃逆、某些药物刺激，起床用力过猛、过度弯腰、劳累等，均可使腹压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。活动能引起心率加快，心排出量增加，静脉回流血量增加，门脉压升高，从而使曲张变薄的静脉更易破裂，劳累后可消耗体内大量的能量，可使食管粘膜细胞内的ATP水平下降，细胞内能量储备不足，而使粘膜易于受损，引起再次出血。 4.1.4胃食管返流是引起术后再出血的因素之一
胃食管返流时，返流物胃酸、胆汁可破坏食管粘膜屏障使套扎创面糜烂导致再出血。 4.1.5全身状况不容忽视 本组资料显示，EVL术后早期再出血与患者肝功及营养状况有较密切的关系。由于肝功能差，导致凝血机制障碍，局部血栓开成能力不良，同时白蛋白减少及营养状况较差，组织再生修复能力减弱，以及醛固酮升高，水钠潴留使门脉压升高，以致套扎后形成的创面不昀愈合，而易发生再出血。
食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策(一)
