耐多药肺结核临床路径
（2012年版）
一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 (一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。 （二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.药物治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；
③根据体重确定药物剂量； ④每天服用抗结核药物；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后合并症患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为42-56天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸； （4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养； （5）促甲状腺激素； （6）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查； （2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；
（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； （4）胸部CT检查（需和其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）； （5）胸部超声（胸水、心包积液患者）； （6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。 （七）出院标准。 1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。 1.出现严重药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。 4.需要手术治疗。
二、耐药肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：42-56天 时间 住院第1-3天 住院期间
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