子宫内膜癌规范化诊治方案
2．少数患者开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。
3．肌层厚度应和癌瘤侵犯的深度同时测量。 有关病理分级的注意事项：
1．细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。 2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
3．伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。 4-3．病理分型
子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%~65%），及其他较少见，亚型见表。 子宫内膜样癌 伴鳞状分化亚型 腺棘癌 腺鳞癌 绒毛腺型 分泌型
纤毛细胞型粘液性腺癌 浆液性乳头状腺癌 透明细胞癌 混合细胞腺癌 鳞状细胞癌
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移行细胞癌 小细胞癌及未分化癌
腺癌分为高、中、低分化（Grad：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ），为预后重要因素。G1病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G2，G3则来源于萎缩之内膜，与此激素无关；前者属Ⅰ型内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。 伴鳞状分化成份之子宫内膜样癌，其腺癌之分化程度（G1，2，3）为预后的重要因素，较鳞状上皮成分更有意义。
浆液性乳头状腺癌（Uterine papillary serous carcinoma UPSC）为恶性程度极高之类型，占1%（见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，Ⅰ期5年生存率仅44%。 4-4手术-病理分期步骤和治疗 4-4-1．手术目的及术式的选择
4-4-1-1．目的：（1）进行全面的手术-病理分期和术前评估；（2）切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
4-4-1-2．术式选择依据：（1）术前临床分期；（2）术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果。（3）结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术前评估。
术前评估：子宫内膜样腺癌高份化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移，特
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殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性乳头状癌、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术医院治疗。高危组患者应行完全分期手术。
4-4-2．手术分期（staging laparotomy）（临床Ⅰ期） 分期步骤见图。
4-4-3．治疗选择
4-4-3-1．子宫内膜非典型增生
治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度（轻、中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫。
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轻度非典型增生可选用黄体酮（10~30mg/日），安宫黄体酮（8mg/日），于经前10天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲地孕酮80~160mg/日，3个月；或18-甲基炔诺酮3~4mg/日，3个月），定期诊刮，送组织学检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。要求生育者，待内膜正常后可加促排卵药物治疗，如克罗米酚50mg~100mg每日1次，周期5~9天用药。 4-4-3-2．子宫内膜癌
子宫内膜癌的治疗已趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。
临床I期：(1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml），冲洗液进行细胞学检查。(2)术式：经腹筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或）取样术。(3)有关手术范围及需要注意几个问题：①筋膜外子宫全切除术应完整切除宫颈，不强调宫旁及阴道切除。②术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及双附件有无受累等（应有冰冻检查结果）。③腺癌G1，无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移<1%，可不行淋巴结切除或取样。④以下情况者应作腹主动脉旁林把切除/取样：有可疑淋巴结长大或转移；宫颈受累或附件包块疑有转移者(有子宫外病变存在)；特殊病理类型（浆液性乳头状癌，透明细胞癌，鳞癌等）；腺癌（G3）；其他：癌肿累及宫腔>1/2或
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血清CA125有显著升高者。⑤因临床Ⅰ期中，淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结可进行系统淋巴结切除术，或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移，可取样或作进行细针抽吸涂片（Fine nudle aspriatine,FNA）送检，以明确有无淋巴结转移。⑥腹主动脉旁淋巴结切除/取样范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结。⑦腹腔镜行手术分期手术，及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌I期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。经阴道行子宫切除及附件切除术仅用于个别病例。⑧术后辅助治疗选择见图4。
临床II期：（1）广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。（2）或术前放疗后行筋膜外子宫全切，双附件切除及淋巴结切除或取样，有缩小手术范围，减少术中、术后风险优点，分期应按1971年临床分期。（3）筋膜外子宫切除术或子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切除或取样。因子
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