v1.0 可编辑可修改 MNU -ST营养状态评估量表
患者姓名 年龄 性别 科室 住院号
评估结果 评分项目 分值 评估内容 1次 日期： 评估人： 评估人： 评估人： 2次 日期： 3次 日期： 2 A、近3个月饮食量减1 少 0 3 2 B、近3个月体重下降 1 0 2 C、活动能力 1 0 D、近3个月有应激／2 急性病 0 2 E、精神心理疾病 1 0 3 F1、身体体质指数 （ BMI） 2 1 0 如果不能取得 BMI用 1
正常 减少 严重减少 没下降 下降1～3kg 不知道 下降＞3kg 能外出 能下床但不能外出 卧床或轮椅 无 有 无 轻度痴呆 严重痴呆／抑郁 BMI≥23 BMI≤21-23 BMI≤19-21 ＜19 ≥31CM 3 v1.0 可编辑可修改 F2代替小腿围㎝ 0 ≤31CM 得分 评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。 营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0-7分 营养不良；若8-11分存在营养不良风险； 严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分 轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1 应激／急性病---心理创伤／急性疾病 营养师签名 日期 2
营养评估表
