肝内外胆管结石的手术治疗

肝内外胆管结石的手术治疗

康庆民;敬小青;张学军;杨曙光;岳秋菊;刘亚丽

【摘 要】手术治疗肝内外胆管结石116例,行肝管切开取石49例,肝右叶部分切除15例,肝左叶切除3例,左肝外侧段切除32例,肝管切开取石及胆囊切除15例,术中用胆道镜取石77例.术后结石残留率19.8%.认为对肝内外胆管结石应采用不同手术方式治疗.

【期刊名称】《山东医药》 【年(卷),期】2008(048)018 【总页数】2页(P75-76) 【关键词】胆管结石;外科手术

【作 者】康庆民;敬小青;张学军;杨曙光;岳秋菊;刘亚丽

【作者单位】承德医学院附属医院,河北承德,067000;承德医学院附属医院,河北承德,067000;承德医学院附属医院,河北承德,067000;承德医学院附属医院,河北承德,067000;承德医学院附属医院,河北承德,067000;承德医学院附属医院,河北承德,067000 【正文语种】中 文 【中图分类】医药卫生

山 东 医药 2 0 0 8 年第 4 8 卷第 1 8 期肝 内 外 胆 管 结 石 的 手 术 治 疗 康 庆 民 ， 敬 小青 ， 张学 军 ， 杨 曙光 ， 岳 秋菊， 刘 亚 丽 （承德 医 学 院 附属 医 院 ， 河 北 承德 0 6 7 0 0 0）[ 摘 要 ] 手术治疗 肝内外胆 管结石 1 1 6 例 ，

行 肝 管切 开 取 石 4 9 例 ， 肝 右 叶部 分切 除 15 例 ， 肝 左 叶切 除 3 例 ，左 肝外侧段切除 3 2 例 ， 肝管切 开取石 及 胆囊切除 15 例 ，术中用 胆 道镜取石 7 7 例。 术后 结石残留率 19.8 % 。 认 为对肝 内外胆管结石 应采用 不 同手术方式治疗 。[ 关键 词] 胆管结 石 ； 夕 p 科手术[ 中图分 类号] R6 0 5 [ 文 献标 识 码] B[ 文 章编 号] 10 0 2 - 2 6 6 X ( 2 0 0 8 ) 1 8 - 0 0 7 5 - 0 2肝内外 胆 管结 石 是指 肝 门 处 左 右 肝管分 又 部 以上 的胆管 结 石 ， 一般 为 色 素 性 结 石 …。 2 0 0 0 ~ 2 0 0 6 年，本 院手术 治疗 肝 内 胆 管 结 石 1 1 6 例 。 现 分析如下 。 1 资 料分 析 本组 1 1 6 例患者中 ， 男 4 9 例 ， 女 6 7 例；年龄 2 1— 8 1 岁 。 术 前有 胆 管 炎 病 史 1 0 5 例 ， 其余 1 1 例 有不同 程 度 的 腹 痛 病 史 。 3 5 例 有 l ~ · 4 次 胆 管 手 术史 。 术前 诊 断 左 右 胆 管多 发 结 石 6 8 例 ， 单 纯 左 肝 管结 石 3 1例 ， 单 纯 右 肝 管 结 石 1 2 例 ， 肝 门 部 结 石 5 例合 并胆管 不 同部位狭窄 7 9 例 。 本 组行 左右 肝管 切 开 取 石 、 肝 门 成 型 、 肝 管 空 肠 R o u x -e n - y 吻 合 4 9 例肝 右 叶部分切 除 、 左 右 肝 管 汇 合 部 切 开 整 形 、 肝管 空 肠 R o u x- e n - y 吻合 1 5 例肝 左 叶切 除3 例 ， 左 肝外侧 段切 除 3 2 例 ， 右 肝 前 叶切 除 2 例 ， 胆 囊切 除 、 肝 管 切 开 取 石 、T 管 引 流 1 5 例 ， 术 中 胆 道 镜 检 查 取 石 77 例 。 肝 叶切 除者均 行 T 管引 流 ，1 9 例胆 肠 吻合者行 Y 形支架管引 流 。本 组 无手术 死 亡 病例 ， 术后 胆 管出 血 2 例 、 切 口感染 4 例 ， 经 治疗 痊愈 出 院 。 术 后 经 T 管 、 Y 形 支 架引 流 造 影 及 B 超 、 胆 道 镜 检 查 发 现 残 余 结 石 2 3 例( 1 9.8 0 /0 ) ， 均 为 未 行 肝 切 除 者 ， 术 后 6 周 行 胆 道 镜取 石 1 ~ 9 次 ， 取 净 1 7 例( 7 3.9 % ) 。 随 访 9 8 例 (0.5 — 5 a ) ， 疗效 优 良者（症 状 消 失 或偶 有 腹 痛 ， 经对 症 处 理 缓解） 1 0 4 例( 8 9.7 % ) 。2 讨 论 术 前 要 明确 结 石 分布 、 狭 窄 胆 管 的位 置 是 制 定有 效手术 方案 、 减 少 结 石 残 留 的 重 要 环 节 。 定 位 诊 断 主 要 依靠影 像 学 检 查 ， B 超 能 发 现 肝 内 扩

张 胆 管 和 腔 内结 石 ， 可 显 示 肝 实 质 内 病变 。 但 B 超 不 能 显 示胆管形 态 、 胆 管 狭 窄 及 部 位 、 胆 管 变 异 及 畸 形 ， 不能 提供 手 术依 据 。 C T 能 显 示 含 钙 量 较 高 的 肝 内 胆 管结 石 ， 准确 率 达 8 0 % ~ 9 0 % ， 且 通 过 观 察 各层 面 CT图像 ， 可 以 了解肝内结石在肝管内的 立 体分布情况 。 但 C T 也 不 能 显 示 胆 管 形 态 、 狭 窄 、 变 形 及 畸形 。 经 皮 肝穿刺 胆管造影（Y I'C）对 肝 内胆 管扩张 结石 发 现 率 达 1 0 0 0 /0 ， 胆 管 不 扩 张 者 达 4 0 % ~ 9 5 % 。可 以 显 示 结石 和 狭窄的部位及狭窄 以 上 扩张胆 管 的全 貌 。 而 且 还 可 以 置管引 流减黄 ， 提高 手术安 全 性 。内镜 逆 行 胰 胆 管 造 影( E R C P) 能直 接 显 示 整 个 胆 道 系统 ， 对 肝 内 胆 管有 无结 石 和 狭窄等提供 直接 证 据 。 对 于 梗 阻 远 端 显 影 不 清 的 患 者 ， 应 结 合 P T C 检 查 。 上述几 种 方法 再 结 合 术 中 胆 道 镜 的 应 用 ， 即 可 得到明确 的定 位诊 断 。肝内 胆 管 结 石 的 手术 治疗 原则 是 解 除梗 阻 、 去 除病 灶 、 通 畅 引 流 。 应 根 据结 石 所 在 部 位 、 数 量 、 范 围、肝 病 变 程度 以 及 是 否 合 并 狭 窄 及 其 部 位 而 选 用同 的手术 方式 。 ①病肝切 除‘ 2 ] ： 病 变 的 肝 叶 既 是结 石 残 留 的所在 ， 又 是结石 复发 的 主 要 部位 ， 因 此 只 有 尽 可 能切 除病 变 肝 组 织 才 有 可 能 达 到 治 愈 目 的 。 肝 内胆 管 结 石 常 见 于 肝 脏 左 叶 ， 左 外 叶 结 石 常合 并 左 外 叶胆 管 狭窄 ， 而 左 肝外侧 叶切 除操作简 单 ， 手术 创 伤 小 ， 所 以 对病变 局 限 于 左半 肝 或某 段 时 ， 首 选 肝 左叶（段）切 除术 。 右半 肝 手术 切 除操 作 复 杂 ， 创 伤大 ， 术 后 并 发症 多 ， 对 于 右 肝结 石 局 限 于一 段并有 明 显萎 缩 时 ， 可 以 考虑 肝 段切 除术 。 本 组 3 7 例行 肝 切 除术 ， 术 后 均未发 现 残石 。 ②解 除梗 阻 ： 肝 内胆 管结 石一个 常 见并 发症 是 肝胆 管狭窄 。 针 对 狭窄 好 发 于门 部 胆 管 ， 应广 泛 切 开 肝 门部 狭 窄 胆 管 ， 缝合 相 邻管瓣 ， 做大 口 径 胆 肠 吻合 ， 或 由 此 向 上 切 开 第 Ⅱ 、Ⅲ 级 肝 胆 管 ， 直视 下 取 石 ， 解 除梗 阻 。 肝 门部