种植治疗知情同意书
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请如实回答下列问题并打“/”,以帮助医师为您做最妥善的治疗,谢谢! 若由隐瞒或不实造成不良医疗后果,本人应负责任。 是 否 是 否 高血压血压 吸烟 一天 支 心脏方面疾病 曾有肿瘤(癌)病史 曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕 曾对注射麻药有不良反应 曾有拔牙困难或流血不止的经历 药物过敏:青霉素、麻药 有磨牙的情况 肝脏方面的疾病 糖尿病 血糖 (饭前) (饭后) 怀孕中 月 |正在服用骨质疏松症治疗药物 正在服用抗凝血药物:阿司匹林等 种植牙作为修复方法之一,需要一定时间和规范流程的治疗,并且患者对以下事项知情 同意,医患相互配合、信任、理解,才能达到比较理想的效果。
1. 因不可抗拒和难以预测的因素,如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等,种
植手术有可能出现以下并发症和术后反应,如 麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、 上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木(一时性或永久性) 合医师治疗并不予追究。
2. 术前诊断、方案、费用只是预测,必须于术中所见为最终诊断、方案
。医生在术中如发现
新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植,此时需要关闭切口,改用其它方式修复。 3. 如需有额外手术及材料(上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等)须另收费用。因美学或 功能性
要求,植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足,需要进行二期软组织手术,如 修整、转移手术等,需另行收费。
4. 种植术后3-6个月内如出现炎症,是常见术后症状,需配合医生处理并自费抗炎处理。 5. 牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。手术或修复时倾斜牙可能做适 当磨
改;伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。敬请理解。
6. 鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异, 首次种植有2-4%脱落率。种植后3-6个月存 在着植
体脱落的可能性,使用中也可能出现个别骨吸收,甚至全部松动、脱落,导致种植 失败,需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
7. 由于人工牙根没有感觉神经,患者请勿暴力咀嚼,否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。 种植
牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断,需要及时拧紧或更换。
8. 由于种植部位牙龈萎缩,目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态,会存在水平食物嵌塞, 前牙唇
侧牙龈形态不尽美观的情况,请患者理解并接受。
、感染、延迟愈合、种
植失败等情况,如果出现以上情况,医生会针对具体情况采取积极治疗措施,患者有责任 义务配
9. 种植牙非永久性修复体,使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体
状况。需要患者养成良好的口腔卫生习惯,并需定期到医院复诊、治疗,否则容易发生种 植体周围炎,牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落。患者术后应每六个月复诊 一次,为种植体进行保养、牙周洁治保养(两年内免费保养,两年后每颗费用
300元),
确保植体能够长期使用。患者如果能够定时复诊,二年内发生种植体脱落情况(非外伤外 力),本院免费重新植入同品牌植体(如换用其他品牌差价另补)。如果不定期回诊所复诊, 种植体脱落再植需重收费用。
10. 两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复,则需要改为其他等价(特指 扣除植
体和基台费用后的费用)修复方式:(1)适合固定修复的,做烤瓷牙修复。(2)不 适合固定修复的,做可摘局部义齿。(3)若要换成更好材质的修复体,则另补差价。
11. 术中如出现不可抗拒的外界因素发生,如突然停水、停电、设备故障发生,医师有责任义 务为患
者采取一切补救措施,患者有责任义务配合医师且并不追究。
12. 如果发生无法预测的医疗纠纷,双方一致同意友好协商解决,或者请医疗纠纷调解中心调 解,或
者提交人民法院仲裁,如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行 为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利。 13. 如有未尽事宜,双方另立补充条款。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受 ______ ____________________________________________________________________ 。手术程序、风险 和费用我已理解并同意执行。(请在下面摘抄本句话)
1. 植体系统:
修复体:
数量: 数量:
费用告知
颗
费用 费用
元 元
颗
2.
3. 人工植骨种类:
份数:
份 费用 元
费用
5. 术中术后可能出现的其他费用: _________________________________________________________________
4. 其他辅助手术:
元
总费用 ____________________ 元
补充: _______________________________________________________________________________________
患者签名: ________________________ _________________________________________________ 年 月 日
医师签字: _________________________ _________________________________________________ 年 月 日
注)(注:文档可能无法思考全面,请浏览后下载,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关
种植牙知情同意书
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