人工全髋关节置换的康复训练
随着人工全髋关节置换(THA)术在我国逐渐普及，术后康复训练也引起足够重视，其方法也日渐完善。进行康复训练可使患者早期下床活动，增强机体抵抗力，减少各种并发症的发生，防止髋关节周围软组织的粘连，挛缩，减少住院间。 一般将康复训练计划分为4个阶段：
第1阶段(肌力训练，主要是肌肉等长收缩训练)，护士帮助患者实施规定的锻炼项目，包括：① 股四头肌等长收缩运动。②踝关节主动背屈背伸运动。③主动臀收缩运动。④被动髌骨推移运动。此阶段训练持续3～5天。
第2阶段(关节活动训练)，在进行上述训练的同时增加关节活动训练，并逐渐加大活动范围，运动时由被动向主动过渡，包括：①仰卧位直腿抬高运动，抬高在3O度以内。②仰卧位屈髋屈膝运动，由护士帮助在不引起疼痛的情况下屈髋小于9O度。③仰卧位患肢外展运动。④ 卧位到半卧位运动．摇高床头小于9O度。此阶段持续4～5天。
第3阶段负重行走训练)．实施康复训练7～1O天后即开始，指导家属协助患者进行锻炼，包括：①侧卧位外展运动，运动时双腿间夹1个枕头，禁止内收，内旋。② 卧位到坐位运动，利用健腿和双手的力量将患腿移至小腿能自然垂于床边。③坐位到站位点地训练，拄拐站立，患肢不负重。④站位到行走训练，骨水泥假体固定型患者下床时即可负重或部分负重练习，非骨水泥假体固定型患者下床应许少量负重，从脚尖点地一部分负重一完全负重。此阶段持续2周。
第4阶段(生活自理能力训练阶段)，为开始锻炼4周后，患者进行主动锻炼，包括：①在扶助器下练习下蹲训练，上下楼梯训练。②借助辅助设备完成日常的穿裤，穿鞋等动作，直至功能康复。为提高手术疗效，国外发达国家在术后对THA患者进行康复治疗已成为不可缺少的部分，使得手术的最终效果，患者的关节功能恢复达到了更高水平。总结康复训练方法，主要体现在肌力训练，关节活动范围训练，负重与行走和生活自理能力训练4个方面，其中肌力训练是该手术后康复最重要的部分，但每个环节开始训练时间各不相同。有学者认为：过早活动与负重可导致假体松动，移植骨移位等，但术后早期适当的康复训练，对促进患肢静脉回流，减轻肿胀，防止下肢深静脉血栓形成，减少周围组织粘连，增加周围肌肉群的力量，增加关节稳定性与骨的负重能力，缩短康复时间，提高肢体功能状态及生活质量，减低各类并发症的发生率等有着非常重要的作用．通常称为早期开始康复训练的时间是指术后1～3天，术后1～3天无须硬性规定康复训练从哪一天开始，可根据对患者的评估结果和个体差异。指导患者在术后3天内开始进行训练，这样既体现人文关怀，又可在不影响效果的前提下进行康复训练．在保证生命体征平稳的前提下，康复训练于手术后第1天开始为最佳。
人工全髋关节置换术患者的康复训练
第一阶段(术前健康教育和康复训练) 此阶段目的是让患者了解手术过程，手术对髋关节功能的影响，术后进行康复训练的方法和程序，以便得到患者的配合，此期康复训练是增强股四头肌的肌力，进行有氧训练，以增强患者的心肺功能和体力，但训练中避免引起患者的疼痛，以免影响术后康复治疗信心。因此，此期康复训练的要求不必过高。
方法：①加强股四头肌的静力收缩练习，股四头肌每次静力收缩10s，休息10s，每1O次为1组，每天完成5—1O组；同时进行踝关节屈伸肌的主动收缩练习，方法同股四头肌. 。
②股骨颈骨折患者进行皮牵引、骨牵引等治疗，减轻挛缩的程度。③人院时要教会患者
用“秋千”拉手抬臂每日50次，每次数分钟。方法：双手拉住固定的环形拉手，健肢蹬床，用力 把臀部抬起，对于那些无力抬起的患者，护士用双手托住其臀部协助活动。
第二阶段(术后0～14d，住院期间)
(1)术后0～7d：目的减轻患者疼痛，促进伤I：3愈合，防止肌肉萎缩，增强股四头肌和臀肌肌力。
方法：①手术当天患肢抬高2O度，两腿间夹枕以维持患肢外展，约15度，每2h以健肢抬高臀部， 注意手术髋关节屈曲不可大于45度；指导患者进行踝关的踱屈背屈运动，每次3～5min，Tid。为减轻疼痛，消除患者对功能锻练的恐惧感，术后48h的镇痛非常重要，可在患处冰敷20min，休息5min，可达到较好的镇痛效果，也可采用术后镇痛泵镇痛。②术后第一天，指导患者进行股四头肌等长收缩，收缩10s，放松30s，10min，\。踝关节的跽屈背屈运动，3—5rain，Tid。③术后第二天，在前一天的基础上增加臀肌等长收缩，收缩10s，放松30s，10次，Tid。④术后第三天，监督患者踝
关节的跪屈背屈运动，至少5O次，Tid。协助患者做臀肌等长收缩，至少2O次，lid。也可用带托架行持续关节被动活动(CPM机)，但屈髋(3O一4O度)每次3O一60min，不宜大于45度；指导病患直腿抬高45度运动，维持10s，5次，Tid，协助病患坐起(至健侧边)床缘，并注意病患是否有不适及头晕的情况，同时可做膝关节主动助动运动，Tid。⑤术后第四天，在完成前日的运动量外，指导病人健侧腿举沙袋，直腿抬高5下／次，Tid，并且示范正确助行器。⑥术后第五天，在完成前日运动量的前提下，协助患者坐床缘10min，两腿问仍夹枕。并协助下床使用便盆椅，便盆椅的高度以髋关节屈曲不可大于45度为宜。坐椅时两腿不可交叉。⑦ 术后第六天，让患者练习自行翻身，正确的翻身姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后
面，向术侧翻身，防止患肢外旋，两腿间夹枕。⑧ 术后第七天，指导患者自行床上翻身下床站在床缘之姿势，并评价是否正确。注意手术髋关节屈曲不可大于45度。
(2)术后第8—14天：重点是加强患肢在不负重状态下进行主动运动，开始拄拐行走和步态训练，并加强患者平衡能力的训练。方法：①让患者在床尾或平行杠前站立，护师在其身后左右摇晃，以了解患者的平衡能力，然后让患者在平行杠内练习行走。当其在心理和生理上都能适应时，脱离平行杠，利用拐杖进行行走训练，但患侧下肢负重时仍要小心，不应超过体重的10％ J。② 进行上下楼梯的训练，早期主要依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯。训练时健侧先上，患侧先下。
第三阶段(术后第15天至3个月，即出院后) 重点是进一步加强前2周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活自理能力。患者继续依靠拐杖行走，患肢逐渐从不负重过渡到部分负重。待患者适宜后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。为防止假体脱出，术后6周内髋关节屈曲<90度，忌内收及内旋，可在两下肢中问放一软枕，6周内不要交叉双腿，不坐沙发，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西。卧床时仍平卧或半卧位，2月内不坐小矮凳，不踮脚拿高处物品，3个月内避免侧卧。3周内屈髋<45度，以后逐渐增加屈髋度，但避免>90度，不要在床上屈膝而坐J。
1．3 髋关节功能评定采用美国特种外科医院(HSS)髋关节百分评分系统。临床疗效评定：优≥85分；良7O一84分；中6o～69分：差≤59分。 2结果
本组均获随访6—12个月。术后半年复查，按照HSS髋关节评分标准，优49例，良19例，优良率100％。患者能够脱离拐杖行走及上下楼梯，生活完全自理。 3 讨论
由于髋关节的解剖特点，决定了其在负荷运动及稳定等生物力学特性上的复杂性。术后的康复训练是全髋关节置换术术后患者尽早地最大限度地恢复功能和避免术后下肢深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵直及假体脱位等并发症发生的关键。
THA术后康复训练规程的优点：①强调早期进行主动的康复训练方法，纠正了早期因恐惧疼痛不敢进行训练，易忽略早期的肌肉主动性收缩训练，易致患者下肢肌力下降的缺陷。②本规程方法具体，可操作性强，解决了具体操作，何时进行何种训练，如何掌握运动量更有利于运动功能的恢复等 问题，有较大的临床意义。
THA术后康复训练注意事项：①THA手术患者多为老年人，康复训练应由小到大，循序渐进，以不引起患者明显疼痛为宜。②注意患肢末梢血运及肿胀情况。③训练过程中做到“三防”。一防：防过度屈曲和伸直；二防：防内旋；三防：防内收。④每日训练前询问患者自我感觉，有无不适反应， 以判断运动量的大小。⑤ 患者出院后，仍应坚持训练，与医生保持联系，定期检查关节及下肢的功能，制定适宜的训练方案，并督促其按计划完成。
全髋置换术后患者的健康教育
健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念。自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量 术后健康教育
1 术毕回到病房帮助患者摆好体位．即患肢的外展中立位．梯形枕置于两腿之间。并适当固定。避免患髋进行屈曲内收和内旋复合动作。防止术后关节脱位。并交代家属不能随便翻动患者，翻身时护士一定要在旁协助或指导。
2 术后第一天，开始指导患者开始踝关节的主动背伸和跖屈活动，股四头肌及臀肌的收缩舒张，防
止下肢静脉血栓形成和加强下肢肌肉力量训练。
3 术后第一天，可使用CPM(下肢关节活动器)，在使用前向患者说明使用的目的。一般将CPM开始的最大活动角度定为4O度，此时髋关节活动范围为25 45度。以后每日增加5 10度，每日可训练3～4小时P-1。
4 术后便器的使用：患者术后大便放置便盆时．臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。女性患者小便时尽量使用女式尿壶以避免过多使用便盆增加髋部运动。
5 上下床训练：术后1—2周后患者可以下床活动，即可开始进行上下床训练，在此之前逐渐延长半卧位时间为离床做准备，主要是通过讲解和示范使患者能较好的掌握上下床的方法。下床方法：先将床头摇起，患者移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再拄双拐或助步器站起。上床时，则相反。即患先上床。首次离床时护士在旁指导扶持．同时观察有无虚脱等情况发生，本组曾有l例发生虚脱，经立即上床休息后缓解。 6 自理能力训练：由于本组患者多为老年患者，容易产生依赖思想， 因此术后要鼓励患者在床上进行力所能及的自理活动。如洗脸、梳头、更衣、进食等。离床活动后可训练站立状态下的活动，以增进食欲，改善自理质量。促进身体机能康复。
7 助步器及拐杖使用训练：准备合适的双拐．使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置 (防滑)，拐杖的项端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走的患者训练其掌握使用方法，练习利用双拐(助步器)和健腿的支撑站立。以及在患肢不负重的状态下行走。
出院健康教育
本组患者均于术后15～25天出院。因术后恢复期长，所以出院后家庭的自行康复护理至关重要．我们在患者出院时均给予了详细的健康指导。
1 自行上、下床指导：出院前l天或当天指导患者在家属的协助下进行离床活动．让患者及家属掌握用双上肢及健侧下肢的支撑自行上、下床的方法。以便出院后自理。
2 体位指导：卧位时仍平卧或半卧。3个月内尽量避免侧卧。侧卧时两腿问放置枕头，健侧卧位。坐位时尽量靠坐有扶手的椅子，不能坐矮凳；不能将患肢架在另一条腿上或盘腿；站立时 患肢外展。6个月内患肢避免内收及内旋动作。
3 肌肉和关节活动训练及负重指导：按出院前训练方法在床上或站立时进行。逐渐增／Ju~il练时间及强度。患肢不负重。拄双拐行走，术后3个月患肢可逐渐负重，由双拐一单拐一弃拐，但必须避免屈髋下蹲。
4 日常活动指导：指导患者正确更衣，如穿裤时先穿患侧后健侧、穿袜时伸髋屈膝进行、穿无需系带的鞋；尽量穿软底鞋防滑；注意合理调节饮食，保证营养但避免体重过度增加。人厕时。应使用坐便器。 小结
通过对本组24例全髋置换术患者实施健康教育。使患者在术后及出院后均能按出院时的健康教育进行日常生活和锻炼，均取得较好的效果。患者患肢疼痛减轻，关节活动恢复良好。健康教育是护患互动的过程。因此在进行健康教育时需要护士有较好的沟通能力。以及语言表达能力，还要与患者保持良好的护患关系．才能使健康教育得到很好的实施。由于此类患者多为老年患者。要求护士要付出更多的耐心和爱心，要求护士在做示范时动作要准确。
假体的选择
不宜长期卧床的，骨质疏松的患者可以考虑选用骨水泥型的
骨水泥型假体置换，手术时间短，术后回复较快，能较早下床功能锻炼，肺部情况不好的老年患者如长期卧床会有肺炎、缛仓等感染发生，可考虑骨水泥型
一般情况良好的，即使年龄偏大，也可选用生物性假体，并发症相对较少
年轻患者，因假体寿命有限，有翻修的可能，故优先考虑生物型假体体的选择在临床上主要取决于如下因素：年龄、职业、、疾病性质、
经济能力等。还与病人病前的活动半径与对人工关节置换术的期望和要求有关。年龄对对假体类型的选择影响较大，有时是作为决定因素的
对于70岁以上和或合并心脑血管等疾病不宜长期卧床的、明显骨质疏松、类风湿性关节炎的病人，可选用骨水泥型或杂交型（即假体臼取生物学固定，假体柄用骨水泥固定），因骨水泥型假体术后2～3周即可起床活动。而且这类病人骨组织增生反应能力差，若用非骨水泥固定很难使骨组织长入多孔层而达到生物固定效果。
较年轻的病人骨质良好，多采用非骨水泥股骨假体。因为这类病人应着眼于置换术后还有较长的生活、工作之路，需要一个稳定而功能可以满足需要的人工关节。 骨水泥适应症： 1、老年病人
2、骨质疏松患者
3、股骨结构为C型者：指过股骨小粗隆的中点A点，作水平面的平等线与外侧皮质有交点B点，在AB平面以下7cm处的股骨内侧皮质为D点，与外侧皮质交点为C点构为C型，则亦可以使用骨水泥柄。
非骨水泥适应症：
1、活动量大，较年轻的患者 2、骨质生长潜能良好 3、无明显的骨质疏松
4、标准的髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形
5、手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素
骨水泥型的应该是即刻稳定，理论上术后即可下地，但3－4天下地对局部的应激反应、外旋肌群的愈合、伤口的渗出是没有好处的，只是对深静脉血栓的预防有好处。
最近我看到有篇文章比较非骨水泥型的负重时间，即刻下地和一月后下地没有差异，我私下还是不敢苟同，就软组织的问题也可以不急于指导病人下地呀。
我的病人都要求他们晚下地，床上功能练习，（水泥型三周、非水泥型四周后）扶拐下地臀中肌锻炼，熟悉生活中哪些动作是禁止的、哪些是慎重的。并且随访至少三个月。
髋臼首选非水泥型的，股骨侧可选骨水泥型的（当然其中具体病例具体分析），下地功能练习要一个月。
\有篇文章比较非骨水泥型的负重时间，即刻下地和一月后下地没有差异\
\水泥型三周、非水泥型四周后）扶拐下地臀中肌锻炼，熟悉生活中哪些动作是禁止的、哪些是慎重的。\
物理治疗在病人的恢复过程很重要. 骨水泥型国外通常的做法:
第二天就可以做一些运动如ankle pump, IRQ, hip abd, hip-knee flexion extension (0-60度) 第三或四天, 如果X-ray表明置换的髋关节位置良好,病人其他的状况允许. 就可以站起来, 扶拐下地weight bear 在关节, 原地踏步. 运动可以hip-knee flexion/extension (0 to 80), bridging exercise
第五天,运动如上. 扶拐可以学走.
第六天, 运动如上, 可以继续学走, 好的可以学上下楼梯了.
全髋置换术后功能训练
