型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查
表
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表
（表一：基线调查表）
基本信息： 被调查者姓名 性别 年龄 被调查者所在地区 省 市 区 社区 1请问你何时检查出患糖尿病，当时空腹血糖值是多少 2请问您最近一次测量的空腹血糖值是多少 3 您平均多长时间测量一次血糖 4您患糖尿病的类型是 5您患糖尿病以来多长时间就一次医（包括中医和西医） （1）一型糖尿病 （2）二型糖尿病 （1）半年及以上 （2）3个月～半年 （3）1个月～3个月 （4）2个星期～一个月 （5）2个星期及以内 （1）看过 （2）没看过 6您因为糖尿病或其并发症看过中医吗（看过继续，没看过问卷到此结束） 7您多长时间看一次中医 （1）半年及以上 （2）3个月～半年 （3）1个月～3个月 （4）2个星期～一个月 （5）2个星期及以内 8您是在哪里接收的中医服务 9您看中医时，中医给您提供了何种服务 （1）三级医院 （2）二级医院 （3）社区服务中心（站） （1）食疗推荐方 （2）预防保健操 （3）情志调摄保健法 （4）中医适宜技术保健法（按摩、艾、针刺疗法、耳穴、足浴） （5）中药汤剂 （6）中成药 （7）其他
10你是否坚持按照医师指导的方式和频率去做了 11中医服务的哪些项目您一直坚持做 12您接受的中医健康指导服务是谁给你提供的 （1）是的 （2）没有 （1）中医师提供的 （2）经过培训后西医师提供的
型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表
