型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查
表
Document number:WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表
(表一:基线调查表)
基本信息: 被调查者姓名 性别 年龄 被调查者所在地区 省 市 区 社区 1请问你何时检查出患糖尿病,当时空腹血糖值是多少 2请问您最近一次测量的空腹血糖值是多少 3 您平均多长时间测量一次血糖 4您患糖尿病的类型是 5您患糖尿病以来多长时间就一次医(包括中医和西医) (1)一型糖尿病 (2)二型糖尿病 (1)半年及以上 (2)3个月~半年 (3)1个月~3个月 (4)2个星期~一个月 (5)2个星期及以内 (1)看过 (2)没看过 6您因为糖尿病或其并发症看过中医吗(看过继续,没看过问卷到此结束) 7您多长时间看一次中医 (1)半年及以上 (2)3个月~半年 (3)1个月~3个月 (4)2个星期~一个月 (5)2个星期及以内 8您是在哪里接收的中医服务 9您看中医时,中医给您提供了何种服务 (1)三级医院 (2)二级医院 (3)社区服务中心(站) (1)食疗推荐方 (2)预防保健操 (3)情志调摄保健法 (4)中医适宜技术保健法(按摩、艾、针刺疗法、耳穴、足浴) (5)中药汤剂 (6)中成药 (7)其他
10你是否坚持按照医师指导的方式和频率去做了 11中医服务的哪些项目您一直坚持做 12您接受的中医健康指导服务是谁给你提供的 (1)是的 (2)没有 (1)中医师提供的 (2)经过培训后西医师提供的
型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表
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