高庄小学疫情防控期间学生健康档卡
姓
名 身份 班级 证号 家庭住址 手机 寒假期间 何时去何地 健康状况 健康状况 日期 体温℃ 日期 体温℃ 月 日 月 日 月 日 月 日 开学前两周 身体状况 （体温、症 状等情况） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本人是否 疑似或确 诊患者 家庭成员是否 有湖北归来人 员及详细情况 姓名 与 本 人 关 何时由湖 北归来 健康 状况 手机 工作单位 （住址） 所接触的湖 北等疫情重 点地区人员 系 情 况 家长意见 签字： 年 月 日 手机 村委会（居 委会）意见
负责人：
（盖 章）
年 月 日
班主任 主管领导 签 年 月 日 签 字 字 注：各班级学生一人一卡，最终由年级主管领导审核签字后，该学生方可入校。
高庄小学疫情防控期间学生返校前14天健康档卡
