2016年消化系统疾病主要临床进展

病学分会、中华医学会消化病学分会联合中华医学会内镜学分会制定了《2015 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[6],指南从以下方面进行了更新:①更强调早期内镜干预,出血12~24 小时内进行胃镜检查,并基于LDRf 分型规范了食管胃静脉曲张的内镜治疗方法;②强调肝硬化门静脉高压非侵入性评估方法的重要性;③突出了规范内镜治疗与随访的频率;④强调肝静脉压力梯度测定的重要性;⑤明确推荐了内镜多环套扎作为一级预防措施;⑥提出非选择性β受体阻滞剂应用的窗口期、肝硬化无/轻度静脉曲张者或合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均不推荐应用非选择性β受体阻滞剂;卡维地洛可降低肝血管张力和阻力,可用于对盐酸普萘洛尔应答不佳者;⑦早期抗生素干预;⑧非选择性β受体阻滞剂联合内镜被推荐为首选二级预防方法;⑨孤立胃静脉曲张出血的预防及治疗的选择,作为一级预防,内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂预防孤立胃静脉曲张出血更有效;⑩重视原发肝脏疾病的治疗及肝癌的筛查。 4、消化内镜进展

4.1中国上消化道异物内镜处理专家共识意见 中华医学会消化内镜学分会依据我国上消化道异物内镜处理的现状,参考国际最新相关指南,颁布了《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见》[25],对上消化道异物的内镜处理提出了明确建议:①详细介绍了上消化道异物的发生率及危险因素;②结合

病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物,不同位置异物应选择的检查措施,同时强调对可疑存在并发症的上消化道异物患者,必要时行实验室检查以评估病情;③内镜处理方面,明确规定了内镜处理的适应证、禁忌证,原则上能够耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理,并详细介绍了内镜处理的时机、术前准备、常见上消化道异物内镜处理方式及术后处理;④预防及随访:共识意见对上消化道异物的预防及随访也做了详细的阐述。4.2结肠癌切除术后结肠镜检查指南 2016 年美国结直肠癌工作组颁布了关于结肠癌切除术后结肠镜检查的指南[26],建议:①结直肠癌患者应重视围手术期及术后结肠镜检查,以提高原发癌或癌前病变的检出率;对于存在不全梗阻的患者,应在3 ~6 个月期间行结肠镜检查;②接受结肠或直肠癌根治性切除术的患者应在术后1 年复查结肠镜。如结肠镜无异常,则每隔2 年复查1 次结肠镜,5 年后改为每隔5 年复查1 次结肠镜;如发现异常,则按照指南重新开始筛查;③患者未进行直肠系膜切除术的局部直肠癌术后、经肛门局部切除术或内镜黏膜下剥离术的患者和未接受新辅助放化疗,患者术后2~3 年内通过可屈性乙状结肠镜检查或超声内镜每3 ~6月接受局部监测;④对于梗阻性结直肠癌,内镜不能通过时,推荐行CT 结肠成像(computed tomography colonography,CTC)以排除多原发肿瘤的情况。如果无法行CTC 检查,则可选用气钡双

重对比灌肠;⑤不推荐结肠癌术后应用粪便潜血及粪便DNA 进行肿瘤学筛查。

4.3内镜技术进展 4.3.1 经黏膜下隧道内镜下憩室中隔离断术(submucosal tunneling endoscopic septum

division,STESD) 复旦大学附属中山医院周平红团队采用STESD 治疗食管憩室[27],相较于传统的内镜治疗技术而言,STESD 最大的优势是在选择性离断憩室肌性中隔时,能够保证黏膜的完整性,有助于降低穿孔和感染的风险。即使术中发生黏膜损伤或穿孔,也较易将其夹闭,术后常无明显并发症,具有很好的临床治愈率和更低的穿孔发生率。4.3.2 明胶灌注 日本研究者近期发明了一种能够替代水或空气灌注而使内镜下出血灶视野清晰的方法,即通过向食管腔或胃腔、肠腔内灌注明胶,可避免与新鲜出血或粪便混合而影响内镜下视野清晰度[28]。明胶是一种胶冻样混合物,黏度适合,可通过内镜辅助通道注射入管腔。该项研究表明,明胶灌注对于保护内镜下手术视野是安全、有效的,为消化道出血的病灶可视化及内镜治疗提供了可能。4.3.3 新型带线自膨式全覆膜金属支架 日本专家发明了一种直径6 mm 的新型带线自膨式全覆膜金属支架,这种支架可以防止肿瘤向支架内生长,并且即使出现支架内再梗阻,也容易被拔除。研究发现对于肝门部恶性胆道梗阻患者,无论是初步治疗,还是在支架内阻塞后进行再次干预,该新型带线自膨式全覆膜金属支架均具有良好的

临床效果[29]。4.3.4 高分辨率纤维内窥镜 美国莱斯大学的研究报道了一种具有自动图像分析功能的平板高分辨率显微内窥镜,可对食管鳞状细胞瘤进行实时评估[30],敏感度为95%,特异度为91%,值得在临床上推广。 6、胆胰疾病

6.1胆石症 2016 年欧洲肝病学会制定了《胆石症临床实践指南》[38]。①预防:一般人群不需应用药物预防胆石病,强调养成健康的生活及饮食习惯;高危人群可应用熊去氧胆酸以预防胆固醇结石形成;②诊断:首先应根据患者特征性的临床症状及体征作出疑诊,腹部超声可作为首选辅助检查协助诊断,肝内外胆管结石可行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)进一步检查评估;③药物治疗:指南不推荐单独应用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石技术治疗胆囊结石;胆绞痛应选用非类固醇类抗炎药物治疗,也可用解痉药,若症状严重,可用阿片类药物;但对于轻度急性胆囊炎,不建议长期使用抗生素;④外科治疗:a.胆囊结石:对于有症状胆石症,首选胆囊切除治;指南建议胆囊息肉直径≥1 cm、伴有急性胆囊炎的患者应及早行腹腔镜胆囊切除术,尤其是高龄患者和麻醉高风险合并胆源性并发症的患者。b.胆管结石:内镜下括约肌切开取石是胆管结石的推荐疗法;若合并胆囊结石应于术后72 小时内行腹腔镜下胆道探查联合胆囊切除术。c.肝内胆管结石:对有症状的肝

内胆管结石患者应采取多学科综合治疗策略,制定个体化的治疗方案;⑤妊娠期胆石症:当存在紧急胆囊切除适应证时,应积极实施腹腔镜下胆囊切除术;对妊娠期合并有症状的胆管结石患者,在采取防护措施使得辐射暴露最小化的情况下,可由资深内镜医师实施内镜下括约肌切开及结石取出术。 6.2急性胰腺炎 随着急性胰腺炎发病率的逐年升高,相关研究及指南层出不穷,为统一临床管理与循证推荐,多伦多大学成人教学医院普外科制定了2016 年版《急性胰腺炎管理临床实践指南》[39]。①诊断:推荐所有疑诊急性胰腺炎患者均应查血脂肪酶;超声可明确是否存在胆囊结石和(或)胆总管结石;如胆总管显影不充分且超声亦未发现异常时,推荐行磁共振胰胆管造影检查;诊断急性胰腺炎或疑似出现局部并发症时应做CT 检查;②严重程度评估:入院后72 小时内每日检测1 次C-反应蛋白并行急性生理和慢性健康评估(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)Ⅱ评分;③支持治疗:支持治疗是轻度急性胰腺炎最主要的治疗措施;重度急性胰腺炎、已有器官功能不全或进展器官功能不全的患者应转移至重症监护单元;④营养:轻度急性胰腺炎患者给予普食,症状较重者可按禁食-流质-普食顺序调整饮食方式;重度急性胰腺炎患者尽可能于入院后48 小时内行肠内营养;⑤预防性应用抗生素:轻度或重急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素;⑥局部并发症的管理:如患者出现广泛性

急性坏死性胰腺炎、或经恰当的初始治疗后仍无改善征象、或出现其他的并发症,应进行内镜、放射、外科和重度多学科协作管理;对于急性胰周积液的病人,根据积液的性质决定抗生素、穿刺引流及外科干预措施;对于胰腺假性囊肿可依据症状有无选择是否手术干预;⑦急性胆源性胰腺炎的治疗:急性胆源性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎患者应早期(24 ~ 48 小时内)行内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),对于病情不稳定的患者,如ERCP 存在风险则考虑经皮经肝胆囊引流术;轻度急性胰腺炎患者应于住院期间行胆囊切除术,重度急性胰腺炎患者则可延迟至临床症状缓解后;ERCP 和Oddis 括约肌切开术适用于胆囊切除术禁忌者,总之,对于该类患者应早期解除胆道梗阻。综上,轻度急性胰腺炎以支持治疗为主,而重度急性胰腺炎提倡包括营养在内的早期干预,并加强并发症的处理。 转载说明