2020子宫腺肌病患者凝血功能的改变及其临床意义
摘要
目的
通过测定子宫腺肌病患者的凝血功能，探讨其与月经量增多的关系及临床意义。
方法
回顾性分析2014年1月至2019年5月在北京大学第一医院住院行子宫全切除术，术后病理检查证实为单纯子宫腺肌病患者111例（子宫腺肌病组）和子宫肌瘤患者115例（对照组）的临床资料，比较两组患者凝血功能的差异，并分析子宫腺肌病组凝血功能与子宫体积的相关性。
结果
（1）子宫腺肌病组患者的活化部分凝血活酶时间（APTT）较对照组明显延长［分别为（30.4±3.1）和（29.6±2.5）s；P<0.05］，而凝血酶时间（TT）较对照组缩短［分别为（14.2±1.2）和（14.6±1.0）s；P<0.05］。子宫腺肌病组患者的子宫体积明显小于对照组，两组比较，差异有统计学意义［分别为（318±203）和（395±286）cm3；P<0.05］。（2）子宫腺肌病组凝血酶原时间（PT；r=0.135，
P=0.042）、纤维蛋白原定量（FIB‐C；r=0.139，P=0.036）均与子宫体积呈正相关。（3）血小板计数在子宫腺肌病组贫血者中较非贫血者明显升高［分别为（323±79）×109/L和（274±56）×109/L；P<0.05］。（4）子宫腺肌病组非贫血者FIB‐C明显低于对照组非贫血者［分别为（2.8±0.5）和（3.0±0.6）g/L；P<0.05］；子宫腺肌病组贫血者较对照组贫血者TT明显缩短［分别为（14.4±1.2）和（15.2±0.9）s；P<0.05］。
结论
子宫腺肌病患者存在凝血功能异常，可能与其月经量增多有关，贫血也可能参与凝血功能紊乱。 讨论
子宫腺肌病月经量增多的机制
子宫腺肌病患者常表现为月经量增多，最早认为是由于于宫腔增大或子宫肌层收缩功能障碍所导致［8］。Naftalin等［9］的多中心研究发现，子宫腺肌病与月经量增多的关系较既往所认知的更为复杂，两者之间目前并无十分明确的统计学关联，但子宫腺肌病的严重程度与月经量的增多有明显的统计学关联。但是，由于病灶很少被明确且在子宫肌层中散在分布，导致子宫腺肌病
的严重程度难以量化。长期慢性的失血可能导致凝血和纤溶系统的改变，但有研究对比了正常妇女与患月经量增多妇科疾病（如子宫内膜息肉、子宫肌瘤等）妇女的凝血和纤溶功能，无论在经期还是非经期均无明显改变［10‐12］。Yamanaka等［13］通过观察有血栓性疾病病史的子宫腺肌病患者，发现部分患者MRI检查提示子宫肌层中的异位内膜组织存在微出血病灶，推测坏死的异位病灶可导致子宫肌层炎症和微出血，并伴随着后续的纤维蛋白和微血栓形成；而微血栓的形成会进一步激活纤溶系统，子宫壁内的纤溶系统激活降解了月经期止血所需的部分纤维蛋白原，最终导致月经量增多。Cernogoraz等［14］对1例可能是子宫腺肌病出血导致DIC的患者行子宫切除术，切开子宫可见肌层内多发性血栓病灶，最终病理检查也证实了纤维蛋白血栓的存在，推测子宫腺肌病患者月经量增多可能与子宫肌层局部弥散性出血和纤维蛋白血栓对凝血物质的消耗相关。
子宫腺肌病患者月经量增多的可能机制之一，是由于病灶局部微血栓的形成进而导致凝血功能连锁改变所致，而长期的月经量增多，可能加重凝血功能的改变；而非仅仅是最早认为的长期月经量增多可能导致凝血功能异常这样简单。因此，在发病的不同时期测定凝血功能的改变在子宫腺肌病发病机制及后续的临床治疗中具有较大的指导意义。临床上，APTT可反映机体内源性凝血途径和共同途径的改变，PT可以反映外源性凝血途径和共同途径
的改变；D‐Dimer则是凝血酶作用于纤维蛋白，形成交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白产生各种碎片，而后γ链将其中两个含D片段的碎片连接起来形成的，其阴性预测值较高，即当其正常时可排除深静脉血栓和肺栓塞，而增高则可提示机体处于高凝状态。
本研究结果显示，子宫腺肌病组患者的APTT较对照组明显延长，APTT反映的是内源性凝血途径和共同途径，有可能是子宫腺肌病患者的发病或出血机制中导致的部分内源性凝血途径的凝血因子消耗或纤维蛋白原的丢失而导致APTT延长，可能提示子宫腺肌病相对于子宫肌瘤处于出血状态，也正反映了临床中子宫腺肌病患者的月经量增多较子宫肌瘤患者多见。但具体是何种机制还需进一步验证，这可为子宫腺肌病发病和出血机制提供研究方向。TT反映的是凝血酶将纤维蛋白原转换为纤维蛋白所需的时间，纤维蛋白原是该过程的底物，因此其水平的高低可影响TT的长短，但除此之外还有许多因素影响TT的长短。子宫腺肌病组患者的TT较对照组缩短可能是前者的纤维蛋白原处于较高水平，或存在其他导致TT缩短的因素，也可能是对照组FDP水平较高而抑制了凝血酶导致TT延长，因此，单纯TT改变无明确的临床意义。
贫血与凝血功能的关系
当将子宫腺肌病组和对照组进一步按贫血分层分析时，子宫腺肌病组贫血者的PLT较非贫血者升高；对照组贫血者的PLT较非贫血者升高，PT和TT延长；同样是失血导致贫血，两组PLT均反应性升高，但只有对照组凝血功能改变，说明子宫腺肌病和子宫肌瘤月经量增多的机制可能有所不同。可能子宫腺肌病在早期月经量增多是凝血功能的改变导致，而子宫肌瘤早期月经量增多只是肌瘤使子宫内膜面积增大并影响子宫收缩导致，而没有发生凝血功能的改变，所以当病情进展至贫血时，子宫肌瘤患者凝血功能发生改变、出现了差异。
子宫腺肌病组非贫血者的FIB‐C 水平较对照组非贫血者低，而当病情发展至贫血时，子宫腺肌病组贫血者的TT较对照组贫血者缩短，可能提示，当病情发展至贫血时子宫腺肌病患者可能相对处于高凝状态。因此，在疾病的早期，子宫腺肌病APTT延长的可能原因之一是纤维蛋白原的降低，这与Yamanaka等［13］提出的机制一致，即异位病灶导致的子宫肌层炎症和出血伴随着纤维蛋白原消耗和微血栓的形成，进而导致APTT延长。这一结果与林巧等［15］对子宫内膜异位症凝血和炎症因子的研究结果不同，他们的结果提示，子宫内膜异位症患者APTT和TT缩短、FIB‐C升高，而本研究的结果是子宫腺肌病组较对照组APTT延长而TT缩短，出现差异的原因可能是卵巢型子宫内膜异位症患者基本无月经量的改变，而绝大多数子宫腺肌病患者伴随着月经量增多会
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