附表1 流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)： 联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.首次报告单位: 接到报告单位: 报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它 报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称: 3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否 若进行网络直报，报告单位为: 报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： □男 □女 3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 8.学习或工作单位： 9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.发病地点： □家中 □单位 □其他 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 若自行服药，则服药种类: 4.请填写以下就诊情况: 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转 归 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 四、病例的临床表现 1.首发症状(描述)： 2.流感样表现: □发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 3.其它临床表现(描述): 五、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: 2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有: □活禽市场 □农贸市场 □饲养场 □天然湖泊 □人工湖 □河流 □小溪 □湿地 □沼泽 □均无 □其它 3.是否能见到候鸟或野禽: □经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽: □是 □否 □不知道 若有，常见地点: 候鸟或野禽最近死亡时间:□□□□年□□月□□日 5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□ 养殖场名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量 饲养家禽户人口数 病死家禽户数 病死家禽户人口数 异常表现人数 (流感样病例/发热性疾病等) 6.家禽饲养户人员情况: 总户数 总人口数 常驻人口 饲养家禽户数 养殖场名称 饲养动物种类及数量 病/死动物种类及数量 7.若居住地有养殖场,则: 8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是 □否 □证实中 □不知道 农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况: 分离(PCR)阳性标本类型 采集地点 采集时间 分离时间 分离单位 9.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 不知道 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日 10.有病死动物后,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等: □有 □无 □不知道 若有,则填写以下表 病例姓名 六、病例家居环境情况 1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等情况): 2.病例家庭: □围墙院落 □半封闭院落 □敞开式院落 □其它 3.病人家居住房类型: □平房 □独立楼房 □公寓 □其它 4.房屋地板类型: □瓷砖 □木地板 □土地 □其它 5.多长时间打扫一次房间: 6.家中厨房菜板使用: □生肉/熟食加工分开 □生肉/熟食混用 若混用菜板，则加工完生肉类后: □每次均清洗 □偶尔清洗1次 □从不清洗 7.家庭成员的禽流感知识知晓情况: □明白 □听说过 □从不知道 □其它 若明白，则知识来于: □电视 □报纸 □广播 □宣传单 □入户宣传 □其它 8.家中禽类饲养情况: 动物种类 饲养数量 饲养时间 活动范围 动物粪便可见范围 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □圈内 □院内 □卧室 □厕所 □ 院外□其它 □厨房 □厕所 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □圈内 □院内 □卧室 □厕所 □ 院外□其它 □厨房 □厕所 □仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □圈内 □院内 □卧室 □厕所 □ 院外□其它 □厨房 □厕所 性别 年龄 临床表现 发病/死亡时间 有无接触及时间 备注
流行病学调查表
