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医疗新技术、新项目 临床应用申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
xx省xx医院制 2020年月
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填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
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一、技术的基本情况
1. 技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）
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2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 1
3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较： （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
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医疗新技术、新项目临床应用申请表
