5，待病人适应面罩后用头套固定面罩
6，在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关
7，观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压,分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。 4） 初始设定 1，选择合适面罩
2，IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O 3，FiO2调节为最大
4，根据血气分析以2 cmH2O阶梯增加IPAP 5，适当增加EPAP 6，密切观察
（6）一般病人的呼吸机撤离及接管
1）撤机指标
所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人 ——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。
——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。
——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min） ——体温≥35度 ——肌力正常
——氧合功能：FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg,Ph≥7.35 ——术后病人引流<50Ml/h
上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。 2）撤机程序
1，确定已停止镇静剂。
2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O
3, 严密监测SPO2下每15~20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分 ——SAO2≤93%或 PaO2≤60mmHg ——PH≤7。35
——收缩压上升>20mmHg
——心率增快>20次/分或频率超过110次/分 ——出现心律失常或原有心律失常增多 3）拔管指征
——患者神志清楚，具有自主排痰能力 ——呼吸频率小于30次/分
——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100 ——PaCO2≤50mmHg
——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg ——氧合指数>150 ——PH>7.25 4) 拔管程序
1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器 2，向病人解释拔管过程 3，充分吸痰，清洁口腔
4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前 5，嘱病人深吸气并屏住呼吸
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6，抽空气囊
7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管
8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10% 9，密切观察呼吸频率 10，鼓励深呼吸，咳痰 5） 撤机，拔管的注意事项
? 术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助
? 老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催
醒
? 唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用 ? 拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管 （7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序
本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。 病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。 1） 筛选
——足够的气体交换能力
——非COPD：FiO2≤0。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHg ——COPD：FiO2≤0.35下PH>7.30,Pao2>50mmHg ——PEEP<6cmH2O ——警醒合作
——无持续药物镇静 ——体温<38度且>36.5度
——无需积极血管活性药物支持 ——多巴胺≤10ug/kg/min ——无去甲肾上腺素
——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分 ——吸痰时足够的咳嗽能力 ——心率≤100次/分
——收缩压>90且<180mmHg 2) 三分钟自主呼吸试验
自主呼吸试验可采取以下两种方式： ——CPAP+auto-flow
——CPAP+PS(5cmH2O)(心脏病人可从10~12cmH2O开始以2cmH2O递减，直至5cmH2O FIO2保持不变，出现以下情况时中止试验： ——呼吸频率/潮气量（L）>105 ——呼吸频率<8或>35
——自主呼吸潮气量<4Ml/kg ——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常 3） CPAP撤机试验
单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活 出现下列情况时中止撤机： ——呼吸频率>35次/分 ——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常 ——收缩压<90或>180mmHg ——焦虑，diaphoresis加剧
CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，
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同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。 4） 常见撤机失败原因 ——低磷酸盐血症 ——低钾血症 ——低镁血症 ——低钙血症 ——肺水肿 ——心绞痛 ——贫血 ——营养不良
——营养支持过高碳水化合物摄入 3 气管插管的维护
注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。
牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。 气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。
保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。 吸痰时严格无菌操作。
对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。 至少应每24小时检查气囊压力。 4 呼吸监测
呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。 呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。 机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步 分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。 注意气道峰压及平均压的变化。
其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。 5 气道压突然上升及/或SPO2急剧下降 （1）原因： ——气管堵塞 ——张力性气胸 ——气囊破裂阻塞 ——导管弯曲，打折
——黏液阻塞（可能伴有肺不张） ——导管过深 ——牙齿咬闭导管 ——人机对抗 （2）处理
1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%） 2．检查导管位置
3，吸痰管不能通过需要重新插管 4，听诊有无气胸 5，床边摄片
6，肯定人机对抗后使用药物镇静 7，气管切开
预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：
——预期需要长期留置人工气道（>14天）
——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道
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——气管插管导致喉头水肿
——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂
——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能 ——需要加强活动和功能锻炼。
电解质调整
1, 血钾
（1）氯化钾的配制及输注要求
氯化钾的最大输注速率
最大输注速率 配制要求
20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS 中心静脉 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS 外周静脉 10mEq/hr 0.75g/hr 10~40mEq+250ml NS 1.5~3g+250ml NS （2）补钾要求
经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l 肾功能正常：UO>25ML/小时，肌酐正常。 肾功能正常的补钾标准
血钾 补钾 其他 >4.1mEq/L 不补钾
3.9~4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h 3.6~3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h 3.1~3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h 2.5~3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h
<2.5mEq/L 60mEq KCL IV/3h 4.5g KCL IV/3h 通知上级医师 >5.0mEq/L 停止所有补钾
肾功能障碍：UO<25ML/小时，肌酐升高 肾功能障碍的补钾标准
血钾 补钾 其他 >4.1mEq/L 不补钾
3.9~4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h 3.6~3.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h 3.1~3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h 2.5~3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h
<2.5mEq/L 30mEq KCL IV/3h 2.2g KCL IV/3h 通知上级医师 >5.0mEq/L 停止所有补钾 口服补钾标准
血钾 补钾 其他 >4.3mEq/L 不补钾
4.2~4.3mEq/L 20 mEq KCL po 1.5g KCL po 3.8~4.1mEq/L 40mEq KCL po 3g KCL po
3.4~3.7mEq/L 40 mEq KCL po q2h*2 3g KCL po q2h*2 2.8~3.3mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3
<2.8mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3 通知上级医师 >5.0mEq/L 停止所有补钾 （3）高钾血症的处理
——立即停止补钾
——静注钙剂：选用5%的CaCL2 5~10ml 静注2~5分钟，立即起效。
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——5%碳酸氢钠：5~10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。
——利尿剂：速尿40~80mg/kg,缓慢静注 ——阳离子交换树脂保留灌肠 ——透析或血液滤过。 2 血钠
（1）血钠调整
血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)
公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。
常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布
输液种类 Na(mmol/l) 细胞外液分布（%） 5%葡萄糖 0 40 0.2氯化钠 34 55 0.45%氯化钠 77 73 乳酸林格氏液 130 97 0.9%氯化钠 154 100 3%氯化钠 513 100 5%氯化钠 855 100 （2）高钠血症
高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。
在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l. （3）低钠血症
院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。
低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。
低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。
高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。
低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130 mmol/l应立即停止快速纠正。
1）低张性低钠血症 有神经系统症状
——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。 尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现 ——限制水摄取入
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ICU常用知识
