水电解质紊乱病例讨论习题参考答案
病例1：患者：女性,23岁，工人.
主诉:午后低热,盗汗，腹痛三年,反复发作?
现病史：三年前自觉乏力,午后低热,盗汗，腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发 作加重。
脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块
，近日来出现阵发性绞痛，多在
右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食 ，饮水均引起呕吐，腹胀?即日由于频繁呕吐，出 现脉搏细速，血压下降，面色苍白，眼窝内陷，尿少，无尿而急诊入院? 入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻
治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压 7天，共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液（5% 葡萄糖
液）2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力，肢体瘫软,不能翻身，偶尔有麻 木感?恶心，呕吐,厌食，腹胀,全身乏力等症状.
实验室检查：血清[K] mmol/L,血清[Na]140 mmol/L.心电图（ECG）显示:S — T段压低,T波低 平和
增宽，有U波.
问题：
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1） 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？ 2） 导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？
3） 此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？ 参考答案：
1）治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的 原
因；②脉搏细速，血压下降,面色苍白，眼窝内陷，尿 少，无尿，均为低
+
血容量表现；③血清[Na]140 mmol/L，为实验室依据。
治疗后低血钾：判断依据①禁食，胃肠减压7天，为低血钾原因；②肌肉软 弱无
力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感.恶心，呕吐,厌食,腹胀,全身 乏力等症状，为低血钾临床表现③血清 [K+] mmol/L 为低血钾实验室依 据；④心电图（ECG）显示:S—T段压低,T波低平和增宽，有U波.为低血钾 心电图表现。
2） 等渗性脱水的原因：盗汗；进食，饮水均引起呕吐；禁食，并连续做胃肠减压
7天；低血钾的原因：禁食，并连续做胃肠减压7天
3） 治疗过程中未补充电解质并加大补液量。 因为病人在禁食、胃液抽吸时已经出
现水电解质紊乱但是 5%葡萄糖液不含电解质。下一步在补液的同时应加 入含K+ Nsf电解质溶液。补液总量应不少于累计损失量+继续损失量+ 生理需要量，应在 5000ml左右。 常见问题：
1） TB为结核 2）
浓度正常， 但是病人有
明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。
有的同学只注意到低血钾，
但是没有注意到等渗性脱水。 虽然血钠
3） 不能停止胃肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。属于常
规治疗手段。
病例2
患者：男性，41岁。
主诉：五天前感冒，发热三天， 口服”感冒冲剂\退热药好转。但食纳欠佳，伴有呕吐，无腹泻
及尿异常等情况。2天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神 志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。
既往史：健康，否认类似发作史，否认家族史。
查体:脉搏86次/min ，呼吸16次/min，血压kpa，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。 实验室检查：血[K] mmol/L ，血，尿酸性。ECG窦性心率，T波低平，U波明显，ST段压低。 治疗:给予复方氯化钠注射液 500 ml加10%KCl 20ml静脉滴注并口服 KCl 13g,次日使用20%
枸橼酸钾90 ml,分3次口服.第三天清晨，病人能自行下床活动.血K升至mmol/L,以 后四肢肌力逐渐恢复正常。
问题：
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1） 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？
2） 导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的
机制是什么？ 导致心电图改变的机制是什么？
3） 为何患者血pH显示弱碱性，尿液酸性？
参考答案：
1）治疗前低血钾：病因为频食纳欠佳，伴有呕吐； 2 ） 低血钾对神经肌肉的影响：兴奋性
超极化阻滞：细胞外液K浓度急剧J T细胞内、外钾浓度比值细胞内
X外流fT| EmlfT静息电位距阈电位（一 70 mV）之间的距离f ,处于超级 化阻滞状
态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌 肉无力，甚至呈迟缓性麻痹。
临床表现：①骨骼肌系统：（机制：兴奋性J、细胞内能量代谢障碍
〈l肢体软瘫张力减弱消失腱反射， ②胃肠平滑肌：（机制：超极化阻滞、糖原合成减少） 食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱 低血钾对心肌细胞的影响 细胞外液低钾T 心肌细胞膜对K的通透性K外流JT| Eml 复极化3期Kf 外流减慢，超长期延长：T波宽而低，u波明显 + 2+ + ） 急性低钾血症T K外流JT复极化2期Ca内流加速T心肌细胞 内CsT浓度fT兴奋-收缩耦联fT 心肌收缩性f（ ST段下降） 3）低血钾对酸碱平衡的影响 代谢性碱中毒 发生机制：①细胞外液 K浓度J T细胞内液K向细胞外转移 T细胞外液的 H + + + + 交换T细胞外液pH值f； ②肾小管上皮细胞内 K浓度J T肾小管K-Na交换J，H-Na交换f T重吸收HCO「f T尿排K+J，排H f 低钾血症的特点：“反常性酸性尿”，即血液为碱中毒尿液 却呈酸性尿 常见问题: 1） 病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据； 2） 患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。 3） 反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。 病例3 某男性患者 （110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。尿 主诉：因呕吐、腹泻伴发热 4天住院。患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。 查体：体温 C,呼吸、脉搏正常，血压 量约 700ml/d 实验室检查： 血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L 。 治疗经过：给予静脉滴注5%葡萄糖溶液（3000ml/d ）和抗生素等。2天后，情况不见 好转，反而面容 憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更 少，血压 （72/50 mmHg ），血清钠 122 mmol/L ，尿钠 8 mmol/L 。 试分析：（1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水 ？阐述其发生的原因和机制。 ？说明其理由。应如何补液？ （2 ）为什么该病人治疗后不见好转 （3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。 参考答案 1） 治疗前发生了高渗性脱水。依据如下：①原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕 吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液； ②患者血压正常，尿 量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外 液减 ++ 少明显）特征；③渗透压计算公式二 2 （[Na] + [K]）+尿素氮+血 糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于 310mmol/L，故可诊断为 咼渗性脱水 2） 治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。补液量应为生理需 要量+继续损失量+累计损失量，3000ml/d不足以满足补液需要，发热 导致皮肤蒸发水增多，呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少， 血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同， 且病因未完全纠正还在继 续丢失钠，故应在补液时加入电解质。 3） 治疗前病人发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴 感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显， 血压正常；ADH分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故烦 躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病 人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。 常见问题 1） 虑，应出现低血钾，但不作为本题讨 论重点； 低血钾出现与否病例中并没有明显依据； 按照常规考 2） 高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。此病例不具 备诊断标准（病因不支持，治疗后血容量并没有增加） 病例4:患者男性，39岁。主因浮肿4年，尿量减少1月入院。4年前一次受凉后发烧、 咽痛，经肌肉
水电解质紊乱病例讨论习题参考答案
