左心耳封堵:指南与共识
口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。对于不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药物治疗手段。众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防血栓栓塞进行了介绍和推荐。
一、国际指南推荐情况
2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵器（ACP）的临床研究。WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选707名患者接受LAAO或OAC（INR 2-3）。LAA0组术后口服抗凝药物45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。随访证实LAAO组主要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但手术并发症较高。手术经验的积累能减少并发症发生。指南指出由于缺乏大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全问题，即使LAAO患者仍需OAC。该指南建议：高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。
2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进
展。指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但早期并发症发生率约10％。 学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经验积累逐渐下降。但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。2014年加拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。
最近召开的欧洲心血管病年会中，ESC联合欧洲心胸外科协会共同发布了2016年房颤管理指南，对LAAO做了新的介绍。目前仅有PROTECT-AF和PREVAIL两个试验对比了WATCHMAN与华法林的效果。结果显示LAAO在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法林，出血风险可能更低。LAAO也能降低OAC禁忌患者的卒中风险。PROTECT-AF长期随访结果显示，与华法林长期抗凝相比，WATCHMAN封堵器在卒中、系统栓塞、心源性死亡复合终点上优于华法林。更重要的是其在预防心源性死亡及全因死亡终点上优于华法林。虽然植入成功率很高（98％），需要注意的是封堵器植入过程可以导致严重并发症（4％）。指南同样指出，仍然有以下问题亟待RCT研究的证据：①抗凝禁忌或OAC期间卒中患者的LAAO；②LAAO与新型口服抗凝药物的对比；③LAAO术后抗血小板策略等。
值得一提的是，2016年JACC发布了专家共识对LAAO的术者及机构的要求。术者：50例结构性心脏病或左心导管消融手术经验，其中25例为穿间隔完成；掌握卒中、出血治疗策略临床知识；严重并发症的导管
处理经验，包括心包穿刺及器械回收技术；封堵器使用训练；了解左心耳解剖及影像。机构：每年至少50例结构性心脏病或左心导管手术，其中至少25例经穿间隔完成；术中有具备经食管心脏超声观察结构性心脏病能力的医师待命；具有能够完成术前评估、手术操作、术后随访能力的团队；具备经胸心脏手术、体外循环能力的医师待命；心导管实验室、电生理实验室或具备血流动力学检测及高质量呈像能力的混合手术室。
二、国内专家共识
2014年中华医学会心电生理和起搏分会等联合发布《左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，指出LAAO适应症为：CHA2DS2-VASc评分≥2，同时具有以下情况之一：①不适合长期口服抗凝；②服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。有意义的是该共识对LAAO禁忌症进行了总结：①LA内径＞65mm、TEE证实心内血栓或LAA内自发显影、严重二尖瓣病变、心包积液＞3mm；②预计生存期限＜1年、低卒中风险或低出血风险；③因其他原因服用华法林；④卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂粥样硬化斑块；⑤择期心外科手术者；⑥心功能不满意者。
2015年中华医学会心电生理和起搏分会发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》对LAAO预防缺血性卒中进行了介绍。该共识提及WATCHMAN和AMPLATZER的广泛应用及国产封堵器LAmbre的研究进展，肯定了WATCHMAN在卒中、系统栓塞、心源性死亡、全因死亡
上优于华法林，提出AMPLATZER能显著降低非瓣膜房颤患者卒中、出血风险。该共识对LAAO的推荐为IIa、B级证据，具体建议与2014年共识相同。同时指出LAAO术前影像学检查以明确左心耳结构，建议在心外科条件较好的医院开展此项技术。
综合国内外指南与共识，LAAO在房颤患者卒中预防中的作用值得关注，对高卒中风险、长期OAC禁忌、OAC期间INR达标状态下仍然卒中的患者具有重要意义。由于华法林在房颤卒中预防中的广泛证据，LAAO尚不能代替其作用。虽然部分临床试验证明了LAAO的在安全性、有效性、复合终点方面的优势，但大规模RCT、长期随访的研究仍然缺乏。LAAO患者术后抗凝、抗血小板策略仍待完善。LAAO在房颤卒中预防中的前景如何，我们拭目以待。
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