临床执业医师考试：《答疑周刊》2018年第5期
问题索引：
一、【问题】骨与关节结核的临床表现有哪些？
二、【问题】脊柱结核如何诊断与治疗，怎样与其他疾病鉴别？ 三、【问题】良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤分别有什么特点？ 具体解答：
一、【问题】骨与关节结核的临床表现有哪些？
【解答】 1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状;也有起病急骤，有高热及 毒血症状，一般多见于儿童患者。
2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。30%～50%的患者起病 前往往有局部外伤病史。
3.病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节与膝关节的关节神经 支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高， 脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道。
6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。 8.病理性脱位与病理性骨折不少见。
9.病变静止后可有各种后遗症，例如：①关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形（驼背）；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。 二、【问题】脊柱结核如何诊断与治疗，怎样与其他疾病鉴别？
【解答】 诊断及鉴别诊断
治疗
根据症状、体征与影像学表现，典型病1.非手术疗法 既是无手术指征的患者例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴的主要治疗手段，也是手术治疗必不可别。
少的术前准备和术后治疗的方法。非手
1.强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节炎术疗法包括:①全身支持疗法;②应用抗症，没有全身中毒症状，X线检查看不结核药物;③局部制动。患者需要长期卧到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸硬板床休息，或用石膏背心或支具固定廓扩张受限等临床表现足资鉴别。
3个月以上，可在医师指导下定时起床
2.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显活动。
疼痛，进展很快，早期血培养可检出致2.手术疗法 对有手术指征的患者，尽可病菌。X线表现进展快，其特征性X线能彻底清除病变组织，包括脓肿、死骨表现可作鉴别。
及坏死的 椎间盘，清除对脊髓的压迫因
3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢素。为了手术安全，术前要应用抗结核神经根受压症状，血沉不快。X线片上治疗4～6周，至少2周。 手术方法有无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓三种：①切开排脓；②病灶清除；③矫核。
正畸形。
4.脊柱肿瘤 多见于老人，疼痛逐日加手术适应证主要有：①诊断不明确需行重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎组织学检查；②结核病灶压迫脊髓出现间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块神经损伤需行减压；③脓肿和窦道形影。
成；④需要矫形的晚期结核引起的脊柱
5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄畸形。 通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。
6.退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。
三、【问题】良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤分别有什么特点？ 【解答】
良性骨肿瘤的特点 恶性骨肿瘤的特点 1.局部肿块 为最早出现的症状，常1.疼痛 恶性肿瘤几乎均有局部疼表现为质硬而无压痛，生长缓慢。 痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后2.疼痛 大多数良性骨肿瘤无疼痛。 发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压3.功能障碍和压迫症状 邻近关节痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动痛可突然加重。 功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性都2.肿块 局部肿胀和肿块发展迅速可能引起压迫症状。 多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿4.病理性骨折 少见，多发生于髓内瘤的血运丰富，多属恶性。 病变者（如骨囊肿、骨纤维结构不良3.全身情况 伴有发热、食欲减退、等）。 消瘦等。 5.X线表现 具有界限清楚，密度均4.病理性骨折 轻微外伤引起病理匀的特点。多为膨胀性病损或外生性生性骨折是某些骨肿瘤的首发症状，也是长，速度缓慢，可以有皮质膨胀变薄。恶性骨肿瘤和骨转移癌的常见并发症。 病灶周围可有硬化反应骨，骨质破坏呈5.功能障碍和压迫症状 邻近关节单房性或多房性，内有点状、 环状、的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动片状骨化影，通常无骨膜反应。 功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起压迫症状，出现截瘫。 6.实验室检查 凡骨有迅速破坏时，如广泛溶骨性病变，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白阳性提示可能为骨髓瘤。 7.影像学表现 （1）X线表现：恶性骨肿瘤生长迅速，病灶多不规则，密度不均，界线不清，骨破坏区不规则呈虫蛀样或筛孔样，若骨膜被肿瘤顶起，可在骨膜下产生新骨，X线片上称Codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起呈阶段性，可形成同心圆或层状排列的骨沉积，X线表现为“葱皮” 现象，多见于尤因肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。 （2）CT和MRI：可以更清楚显示肿瘤范围与邻近组织关系，有助于制订治疗方案。 （3）ECT：可早期显示骨转移病灶。 8.病理组织学检查 是最后确定诊断的唯一可靠检查。 9.转移 常可形成转移瘤病灶。
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