Klinefelter 综合征伴糖尿病酮症一例
高赛赛
【期刊名称】浙江中西医结合杂志 【年(卷),期】2019(029)008 【总页数】3
【关键词】关键词 Klinefelter 综合征;糖尿病;糖尿病酮症
Klinefelter 综合征是一种由性染色体异常导致原发性性腺功能减退的疾病,是因母亲或父亲来源的性染色体不分离所导致,该综合征最常见的基因型为47XXY,人群发生率0.1%~0.2%,不育患者中10%~15%,大多数患者在评估不育或男性乳房发育时得到诊断。Klinefelter 综合征伴发糖尿病的发生率高达15%~50%[1-3]。两者的关联性及发生机制尚待明确,国内报道亦少。本文回顾性分析1 例Klinefelter综合征伴糖尿病酮症患者的诊治情况,为临床提供参考。
1 临床资料
患者,男性,35 岁,已婚,因“血糖高6 年,呕血2月,烦渴、消瘦1 月”入院。患者6 年前诊断为糖尿病,6 年来间断服用降糖药物,1 年前曾住院胰岛素强化降糖治疗,后行胰岛素及C 肽释放试验(见表1、图1),出院时予“二甲双胍缓释片500mg/天,卡博平片50mg/天”降糖,出院后2 个月自行停药。2 个月前酗酒后呕血1 次,伴反酸烧心感,此后再发类似情况1 次。1 个月前烦渴多饮,体质量下降5kg。1 周前自行检测1 次餐后指血血糖38.6mmol/L。患者足月顺产,出生体重2.6kg,母乳喂养,儿童期生长发育正常,学习成绩中下。结婚6 年,性功能低下,5 年前外院检查无精症,外周染
色体核型47XXY,诊断Klinefelter 综合征。2 年来反复右膝关节疼痛,1 年前五官科诊断神经性耳鸣,1 年前发现高脂血症、甲状腺囊肿、左肾结石、脂肪肝。有饮酒吸烟史16 年,每天白酒150mL,每天纸烟20 支。性格内向,孤僻,执拗。父母非近亲结婚,兄妹3 人,直系三代中无糖尿病及Klinefelter 综合征家族史。体格检查:血压112/72mmHg(1mmHg=0.133kPa),身高175cm,指距175cm,上部量74cm,下部量101cm,体质指数(BMI)19.91kg/m2。皮肤白而细腻,无胡须,甲状腺无肿大,上腹部轻压痛,无反跳痛。左侧乳房TannerⅠ期,右侧乳房TannerⅡ期,腋毛稀疏。阴毛TannerⅡ期,阴茎长约5cm,睾丸左侧2mL,右侧2mL,质硬。
实验室检查:空腹血糖15.33mmol/L,空腹胰岛素5.46μU/mL,空腹C 肽1.390ng/mL,糖化血清蛋白5.03mmol/L,糖化血红蛋白13.30%,末梢血酮1.2mmol/L,尿酮体2+,血气分析系列PH 值7.36,抗胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体阴性。总胆固醇6.97mmol/L,低密度脂蛋白3.59mmol/L,高密度脂蛋白1.18mmol/L,甘油三酯2.52mmol/L,血红蛋白146g/L,血清铁16.59μmol/L,O 型Rh 阳性。甲状腺功能五项及抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体正常,皮质醇及促肾上腺皮质激素节律正常。人生长激素2.450μg/L,PRL 小分子3.22ng/mL,促黄体生成素15.43mIU/mL(正常范围1.24~8.62mIU/mL),促卵泡成熟素40.56mIU/mL(正常范围1.27 ~19.26mIU/mL),性激素结合蛋白56.4nmol/L(正常范围13.3~89.5nmol/L),生物活性游离睾酮0.54nmol/L(正常范围4.36~41.3nmol/L),游离睾酮定量0.023nmol/L(正常范围0.198~0.619nmol/L),睾酮1.80nmol/L(正常范围8.64~29.00nmol/L),
前列腺特异性抗原0.027ng/mL,游离PSA 0.005ng/mL,fPSA/PSA 0.19。甲状旁腺素27.7pg/mL,总25(OH)维生D26.60ng/mL。尿微量蛋白肌酐比值6mg/g,大便常规隐血阴性。迪安诊断染色体核型47XXY,样本编号PB170628-01,见图2。
影像学检查:彩超:男性右侧乳腺增生,乳头下方腺体范围14mm×7mm;双侧睾丸偏小,右侧睾丸大小21mm×9mm,左侧睾丸大小22mm×10mm;双侧甲状腺囊肿(TI-RADSII 类),最大处大小3mm×2mm;超声心动图未见明显异常;右侧下肢深动脉近分叉处斑块大小约11.7mm×2.9mm;左肾结石,大小6mm。无痛胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胃窦病理示粘膜慢性非萎缩性炎(慢性炎+++,活动性+,HP+)。双能X 线骨密度正常(颈Z 值-0.2,T 值-0.5;Wards 三角Z 值-0.4,T 值-0.7;全部Z 值-0.1,T 值-0.2)。心电图正常。声导双耳A,纯音听阈正常,耳频发射通过。头颅MRI 未见异常。正常眼底改变。
入院诊断:Klinefelter 综合征,糖尿病,糖尿病酮症,慢性胃炎(HP 感染),高脂血症,动脉粥样硬化,神经性耳鸣,甲状腺囊肿。入院后诊疗:(1)先后予胰岛素静脉泵、胰岛素皮下降糖治疗,补液,血糖稳定后评估馒头餐试验+胰岛素及C 肽释放试验(见表1、图1),出院时降糖方案为“来得时针20U/晚8 点、捷诺维100mg/早餐前、二甲双胍缓释片0.5g/早餐前、亚莫利片2mg/天”控制血糖;(2)抑酸护胃,补液,胃镜除外急性消化道出血,予“耐信片、阿莫西林胶囊、枸橼酸泌钾胶囊、可乐必妥片”抗HP 治疗,疗程2 周;(3)予“十一酸睾酮软胶囊(安特尔)80mg/早晚”替代治疗。
2 讨 论
Klinefelter 综合征由于睾酮低下致原发性睾丸功能衰竭而导致不育,青春期男性表现为第二性征发育障碍,成年男性表现为性欲低下、勃起功能障碍、不育,确诊中位数年龄30 岁左右[4]。典型的临床表现包括:身材高大,上部量明显短于下部量,女性化,肌肉发育差,体毛、胡须及阴毛少,伴乳腺发育,睾丸小,无精症。同时此类患者洞察力、判断力低下,精神障碍、社交困难,易并发生殖细胞肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、自身免疫系统疾病以及糖尿病[4-10]。本例患者具有典型的临床表现,核型确诊Klinefelter 综合征。
Klinefelter 综合征患者继发糖尿病的风险明显升高,发病年龄轻,血糖不易控制,多数需要胰岛素降糖。研究认为低睾酮、染色体异常、向心性肥胖、高脂血症是导致糖代谢紊乱的危险因素[4]。本例患者确诊糖尿病6 年,“三多一少”症状不明显,口服药物降糖治疗5 年,病程中无自发性糖尿病酮症发生,空腹C 肽水平不低,糖尿病抗体三项阴性,此次入院胰岛素强化降糖治疗日用量50U 以上,合并高脂血症、腹型肥胖,与2 型糖尿病特征相符。患者近1 年胰岛功能衰退明显,目前已出现糖尿病大血管病变,追其主要原因为:患者生活作息不规律,自我管理及约束能力不足,家庭成员监督力度不够,服药依从性差,长期糖脂代谢紊乱、长期低睾酮水平、烟酒暴露相关。本例患者后期在糖尿病管理调整策略:多学科团队介入管理,内分泌医师调控糖脂代谢各项指标,内分泌专科护士糖尿病管理宣教,营养科医师饮食调配,心理科医师心理干预,家庭成员加强理解及增加关爱度。同时,关注到患者男性性自卑,加用睾酮替代治疗,根据需要行乳腺成形术。另外,本例患者存在神经性耳鸣、甲状腺囊肿,是否与Klinefelter 综合征直接相关,未见相关研究报道,临床定期监测随访观察。
Klinefelter 综合征早期诊断率低,早期干预困难,目前无有效治疗方案,且易并发代谢紊乱、自身免疫系统疾病、肿瘤,需要临床医师重视,及时介入评估和防治并发症。 参考文献
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Klinefelter综合征伴糖尿病酮症一例
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