2017年07月妇产科护理教学查房记录 科 室 主持人 妇产科 床号 9 *** 主查人 *** 患者姓名 王艳 住院号 10021793 查房时间 2017.7.30 参加人员 查房主题 异位妊娠的护理 通过对异位妊娠的病因、发病机制、临床表现 、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾，分析和讨论，引导护查房目的 理人员运用护理程序和循证护理的方法，来综合分析产妇现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实践护理问题的能力，及时解决病人的诊断、治疗、护理。 1．通过教学查房来复习异位妊娠的相关知识。 教学目标 2.通过病例进行相应的知识拓展。 3.探讨护理该患者护理工作中需要完善之处。 一、病史/护理评估汇报 主诉 停经59天，阴道流血伴腹痛29天 病员，女，35岁，末次月经2017.05.30，于2017年06月26日无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红色，明显少于月经量。病员自认为月经来潮，未引起重视。症状持续至今，于2017年7月现病史 24日在宜宾二二四医院彩超检查回示:右侧附件可见一大小约3.6*2.7cm囊性为主混合性回声，边界清。盆腔可见6.7*2.7不规律液性暗区。伴头晕、乏力，不伴呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。于2017年07月25日来我院就诊，门诊以“异位妊娠”收入住院。患者精神可、食欲可，大小便正常。 既往健康。否认乙肝、结核等传染病史。否认高血压病、糖尿既往史 病、冠心病等病史。否认外伤史。5年前在二医院阑尾炎手术史，12年前在区保健院剖宫产史。 护理查体（阳性结果/重要阴性结果） 辅助检查（阳性外阴发育正常,已婚未产型.阴道通畅,内见少量淡红色液.宫颈正常大小,无糜烂,抬举痛摇摆痛明显,后穹窿饱满.子宫水平位,活动,压痛明显.扪及右侧附件明显增粗,压痛明显,左侧附件轻压痛. 2017-07-24我院B超检查回示:右侧附件可见一大小约结果/重要阴性4.9*3.0*2.8cm等不均匀回声团，子宫直肠凹可见最大前后径结果） 心理社会 评估 医疗诊断 盆腔包块待诊:异位妊娠? 2.1cm液性暗区。我院心电图提示正常心电图。 精神可，意识清楚，睡眠，食欲可。 主要治疗 手术治疗. 1. 疼痛：与患病和患者对疼痛的敏感度有关 2. 活动无耐力：与病情加重和阴道流血有关 护理诊断/问题 3. 焦虑：与担心病情和术后能否还会受孕有关 4. 知识缺乏：缺乏相关避孕知识及本疾病的相关知识 5. 潜在并发症：失血性休克 二、护理病历讨论过程 主查护士：*** 讨论问题1 。什么叫做异位妊娠以及异位妊娠的病因 概念： 查房护士：***异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之答问记录1 一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%. 病因： 1、输卵管炎症； 2、输卵管发育不良； 3、受精卵游走； 4、辅助生殖技术； 5、其他。 主查护士：*** 讨论问题2 下面请皮佳洛给我们讲解一下异位妊娠的临床表现 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位，有无流产或破裂以及出血多少与时间长短等有关： 1、停经 多在停经6-8周以后出现不规则阴道流血； 查房护士：*** 2、腹痛 就诊的主要症状 未流产或破裂表现为一侧下腹隐痛或答问记录2 酸胀感；流产或破裂表现突感下腹撕裂样疼痛常伴有恶心呕吐； 3、阴道流血 可伴有蜕膜管型或脱膜碎片排除； 4、晕厥与休克 腹腔内急性出血与剧烈腹痛； 5、腹部包块 血肿形成； 主查护士：*** 讨论问题3 请罗智慧为我们讲解一下异位妊娠的处理是怎样的： 处理原则以手术治疗为主，其次是药物: 查房护士：*** 答问记录3 1、手术治疗 应在积极纠正休克的同时进行手术抢救; 2、药物治疗 中医辨证论治方法，合理运用中医或中西医结合（治疗机制是抑制滋养细胞增长、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收）; 主查护士：*** 讨论问题4 请唐瑶我们讲解一下有哪些相关的检查: 1、腹部检查 流产或破破裂下腹明显压痛和反跳痛轻度腹肌紧张，出血多时叩诊有移动性浊音; 2、盆腔检查 未破裂或流产时可能触及胀大的输卵管及轻度压痛，破裂或流产者后穹窿饱满有触痛，宫颈抬举痛摇摆痛 查房护士：** 3、阴道后穹隆穿刺 适用于疑有腹腔内出血的病人，抽出暗红色答问记录4 不凝血为阳性 4、妊娠试验 5、超声检查 B超检查有助于诊断异位妊娠 6、腹腔镜检查 腹腔内大量出血或伴有休克者禁做 7、子宫内膜病理检查 主查护士：*** 请伍宇娟未我们讲解一下有哪些护理措施： 讨论问题5 （—）接受手术治疗病人的护理： 1、积极做好术前准备 在严密监测病人生命体征的同时配合医师积极纠正病人休克症状，做好术前准备； 2、提供心理支持 （二）接受非手术治疗病人的护理： 查房护士：*** 1、严密观察病情 观察患者一般情况，生命体征，阴道流血量； 答问记录5 2、加强化学药物治疗的护理 应用B型超声和β-HCG进行严密监护，并注意病人的病情变化及药物毒性副作用； 3、指导病人休息与饮食 卧床休息，加强营养，多食富含铁蛋白食物； 4、监测治疗效果 正确采取血标本 主查护士：*** 请唐燕们讲解一下该患者应用了哪些中医护理措施 讨论问题6 给予中药会阴冲洗以达到清热解毒、杀虫止痒的作用，从而促进会查房护士：** 答问记录6 阴部伤口的愈合，预防尿路感染。 给予耳穴埋豆，以达到疏通经络、调节脏腑功能、促进胃肠功能愈合等作用。 三、查房总结 这次护理查房很成功，材料准备的很全面，很具体。各位回答的也护士长 相当出色，是许多日常护理问题得到延伸，我相信你们在临床上也能想你们说的那样护理的细致、到位，定也做的很出色。时刻为病人细微服务，得到病人的信任，为医院争得信誉 四、效果评价与审核 通过对异位妊娠患者的护理查房，我们对该疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是异位妊娠的治疗及护理重点，并且以主查人自评 往容易忽视的问题。我们应该明确：针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行重审。最后谢谢大家的配合。 科室教学 师资评价
优□ 良□ 中□ 差□ 教学组长审核签字
异位妊娠护理查房
