隐蔽工程检查验收记录表
工程名称 监理单位 勘察设计单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 施工单位 分项名称 分部名称 J1~J3电缆沟槽开挖符合市政排水工程GB50268-2008的规范要求 1、 原状地基没有扰动、沟槽没有被水浸泡 2、 地基承载力满足设计要求 3、 沟槽开挖允许偏差符合表4.6.1的规定 经自检符合规范要求，申请下道工序。 施工单位 项目专业技术负责人 签名： 专职质检员 签名： 年 月 日 监理单位 专业监理工程师 签名： 年 月 日 建设单位 项目专业技术负责人 签名： 年 月 日
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工程名称 监理单位 勘察设计单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 施工单位 分项名称 分部名称 J1~J3电缆砂石垫层基础符合市政排水工程GB50268-2008的规范要求 1、 地基承载力满足设计要求。 2、 管道基础允许偏差符合表5.10.1的规定。 经自检符合规范要求，申请下道工序。 施工单位 项目专业技术负责人 签名： 专职质检员 签名： 年 月 日
监理单位 专业监理工程师 签名： 年 月 日 建设单位 项目专业技术负责人 签名： 年 月 日
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工程名称 监理单位 勘察设计单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 施工单位 分项名称 分部名称 J1~J3电缆管道铺设符合市政排水工程GB50268-2008的规范要求 1、 管道埋深、轴线位置符合设计要求，管道无倒坡现象。 2、 管道结构无裂缝和缺损。 3、 管道安装牢固、线行平直。 4、 管道内光洁平整、没有杂物、油污、管道无渗水现象。 5、 管道铺设允许偏差符合表5.10.9的规定。 经自检符合规范要求，申请下道工序。 施工单位 项目专业技术负责人 签名： 专职质检员 签名： 年 月 日
监理单位 专业监理工程师 签名： 年 月 日 建设单位 项目专业技术负责人 签名： 年 月 日
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工程名称 监理单位 勘察设计单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 施工单位 分项名称 分部名称 J1~J3电缆管道沟槽回填符合市政排水工程GB50268-2008的规范要求 1、 沟槽回填采用粘土分层回填，回填压实度符合要求。 2、 回填达到设计高程，表面平整密实。 经自检符合规范要求，申请下道工序。 施工单位 项目专业技术负责人 签名： 专职质检员 签名： 年 月 日
监理单位 专业监理工程师 签名： 年 月 日 建设单位 项目专业技术负责人 签名： 年 月 日
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工程名称 监理单位 勘察设计单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 建设单位 施工单位 分项名称 分部名称 J2~J3电缆沟槽开挖符合市政排水工程GB50268-2008的规范要求 1、原状地基没有扰动、沟槽没有被水浸泡 2、地基承载力满足设计要求 3、沟槽开挖允许偏差符合表4.6.1的规定 经自检符合规范要求，申请下道工序。 施工单位 项目专业技术负责人 签名： 专职质检员 签名： 年 月 日 监理单位 专业监理工程师 签名： 年 月 日 建设单位 项目专业技术负责人 签名： 年 月 日
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