申请办理计划生育事宜的声明及承诺书
本人申请办理生育服务登记，谨此声明：
本人姓名： 性别： 民族
身份证号码 联系电话： 婚育状况：□未婚□初婚□离婚□再婚 □已生育__个子女 □未生育 初婚时间： 离异时间： 再婚时间： 结婚证字号： （离婚证字号： ）
户籍地：
工作单位： 现居住地： 曾经是否有违反计划生育行为： 此住处为： □ 租赁 □自购房 □借住
配偶姓名： 性别： 民族
身份证号码 联系电话： 婚育状况：□初婚 □再婚 □复婚 □已生育__个子女 □未生育 初婚时间： 离异时间： 再婚时间：
户籍地：
工作单位： 现居住地： 怀孕时间： 预产期： 曾经是否有违反计划生育行为： 其他需要说明的情况： 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人（签名、指纹）： 年 月 日
申请办理计划生育事宜的声明及承诺书
