急性胃肠炎病历韦美丽之欧阳科创编

8月16日14时30分 首次病程记录

时间：2024.02.05

创作：欧阳科

患者韦美丽，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于8月16日14时30分自行入院。 一、病例特点：

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。

2、患者1天前呈现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样年夜便6次，伴恶心，呕吐68次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、

欧阳科创编 2024.02.05

呕吐，伴随腹泻、腹胀，无发热。

3、既往体健。未发明药物、食物过敏史。 4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等年夜等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约78次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

5、帮助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便惯例：WBC：810/HPF，无粘液及脓血。 二、初步诊断： 急性胃肠炎 三、诊断依据：

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴随呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。

欧阳科创编 2024.02.05

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神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约78次/分。

3、帮助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便惯例：WBC：810/HPF。 四、鉴别诊断：

1、

急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴随呕吐，发热。年夜大都有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。需要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。

2、

急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首颁发示，但腹痛以右下腹为主，或者伴随转移性右下腹痛。该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂不支持急性阑尾炎，密切观察病情，需要时请外科会诊及行相关检查明确。

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