昆明市妇幼保健院 王凡
写在课前的话
水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。
【一】水肿
（一）定义
人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。
（二）水肿的发病机制
在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。
影响该平衡的主要因素有：
第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。
第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。
第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。
第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。
水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。
（三）病因与临床表现
1.全身性水肿 （1）心源性水肿
多见于右心衰竭，为有效循环血量减少，肾的血流量减少，继发性醛固酮增多，引起水钠潴留以及
静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。常表现在躯体的下垂部位，行走活动以后明显，休息后减轻或者消失，颜面部一般不浮肿。水肿的程度因心力衰竭的程度而有不同，伴有心衰竭的表现有颈静脉弩张，肝肿大，严重时有胸水、腹水。
小儿急性心功能不全多见于呼吸急促、心动过速、肝脏肿大，这些症状出现得较早，比较容易发现。 （2）肾源性水肿
可见于各型肾炎及肾病，水肿发生主要是多种因素引起肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管进水压增高所致。
（3）营养不良性水肿
由于慢性消耗性疾病（如肠结核、迁延性腹泻）以及喂养不良导致营养缺乏、蛋白质丢失，致低蛋白血症或维生素B1缺乏，而发生水肿。营养不良性水肿的特点：水肿发生前有消瘦、体重减轻、贫血；脾下脂肪减少，而导致组织增殖；水肿以四肢末端出现，并逐渐蔓延全身。
（4）肝源性水肿
迁延的肝实质病变，如重症肝炎、肝硬变可以导致蛋白质代谢障碍，致使血浆胶体渗透压降低导致水肿。代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部的水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常常没有水肿。肝硬化在临床上主要表现为门脉高压和肝功能减退两个方面。
（5）水钠摄入过多或者过少引起的水肿
供钠过多，尤其是静脉输入含钠液过多，短时间内可引起水肿；长期禁盐致血钠过低亦可发生水肿， （6）内分泌功能障碍
肾上腺皮质功能亢进或者长期服用肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素和胰岛素的药物，都可以引起水钠潴留。
在感染中毒的时候，也可以引起垂体后叶抗利尿激素或上肾上腺皮质醛固酮的代谢失调，导致水钠潴留，甲状腺机能减退，也可以见到黏液性水肿，水肿常常见于眼睑、面颊和四肢，指甲凹陷不明显，重者可以波及全身。
2.局部性水肿
水肿限于局部，不向全身发展，其病理生理主要为局部皮肤或皮下组织的损伤使毛细血管渗透性增加，血浆和水分由血管滤出到组织间隙。可以是机体对感染中毒和某些变应原的异常免疫反应。
（1）局部炎症，如丹毒或者虫咬伤，如蜂刺、蛇咬等，一般早期水肿比较明显，局部常伴有红热等表现。
（2）变态反应性疾病，如血管神经性水肿、食物或药物过敏或中毒、血清病、局部药物刺激等，局部水肿发生较急，常伴有荨麻疹、多行性红斑、过敏性紫癜，既往多有过敏史。
（3）组织挫伤，尤其局部较深组织的挫伤，包括皮下组织或肌肉，水肿往往明显，但常伴有出血及血浆成分向组织间渗出。
（4）局部冻伤或烫伤，病史及其局部表现可以鉴别。
（5）淋巴液的循环受阻，可以导致局部肿胀，手压有柔韧感，使淋巴液聚集在皮下或肌肉组织间隙所致，偶见于丝虫病、慢性淋巴管炎或者先天性淋巴管局部循环障碍。
（6）静脉输液时溶液漏出血管外也可以导致局部水肿。
（四）水肿的诊断与鉴别诊断
1.发病年龄
新生儿期水肿多见于硬肿症、先天性心脏病、硬肿症等；婴儿期的水肿常见于低蛋白水肿、肾病综合征等；年长儿的水肿常见于肾小球肾炎、肾病综合征、心力衰竭、肝源性水肿、血管神经性水肿等。
2.水肿部位及其发展过程
肾性水肿首发于眼睑、颜面，以后遍及全身。心性水肿首发于下肢等处，严重者波及面部。肝性水肿以腹水为主，皮下水肿较轻，伴有低蛋白血症时也可以有水肿波及全身的情况。血管神经性水肿多为局部性，比如唇、咽喉及躯干某个区域，其水肿发生及消退均较迅速。
3.伴随水肿的其他表现
水肿伴肝脏肿大、颈静脉怒张，要多考虑心功能衰竭；伴有高血压血尿者多为急性肾炎；伴大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症为肾病综合征；伴呼吸困难、发绀，见于心脏病；伴消瘦、贫血多为营养不良性水肿；伴体格矮小、智力障碍其水肿为黏液性者要考虑先天性甲状腺功能减低症。
真性血尿与假性血尿怎么鉴别？哪些情况见于假性血尿？
【二】血尿
（一）定义
血尿是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，分为肉眼血尿和镜下血尿。前者是指肉眼能够见到的尿液呈血样或者洗肉水样或者带有血块；后者仅在显微镜下见到红细胞。
镜下血尿的诊断标准目前尚未统一，常用的标准有以下三个方面：
1.离心尿。取10 ml中段的新鲜尿，1500 转/分离心5 分钟，取沉渣镜检，红细胞≥3 个/HP可以诊断。 2.尿沉渣红细胞计数大于8000 /mm3可以诊断。
小儿常见症状鉴别要点(四)-水肿、血尿
