外地燃气勘察、设计企业进潮承接工程项目
年度备案申请表
潮燃设备字（ 年）第 号
企业名称： （盖章） 备案类型：□单项备案 □分支机构备案 填报日期： 年 月 日
潮州市住房和城乡建设局 制
填 表 说 明
一、外来勘察设计企业进潮须经市住建局备案后，方可按照核定范围在潮州从事燃气勘察、设计业务；
二、附以下资料一份，按顺序装订成册（复印件加盖企业公章并提供原件经校验后退回，注明原件的须提供原件留存）；
1、申请报告原件（应说明进潮的原因、企业的情况简介包括本企业的技术力量、技术特长以及拟承担项目的基本情况、技术要求等、有否违法违规行为以及需要说明的情况）；
2、建设部门颁发的工程勘察、设计资质证书（副本）、技监部门颁发的压力容器或压力管道设计资质（资质证书的等级及业务范围须符合该项目要求）；
3、企业法人营业执照（副本）； 4、设计任务委托合同；
5、法定代表人证明书、法定代表人授权委托书原件；
6、企业法定代表人、驻潮负责人，技术负责人，财务负责人等相片、身份证原件及复印件；
7、拟派驻的工程技术人员和管理人员的执业资格证书、职称证书，其他有关人员的证明文件；
8、同类设计工程的业绩证明； 9、企业前三年的资产负债表；
10、申请人承诺书（应承诺所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担；承诺严格遵守国家、省、潮州市有关法律法规规定，自觉接受相关主管部门监督管理等）。
11、单项备案的须提供拟承接项目的投资计划批准文件；
三、《备案登记表》一式三份（表格可在网上下载，网址：http://www.czjsw.net）；其中：市住建局燃气管理科、项目所在县建设局、备案单位各持一份。
备案承诺书 本企业自愿按照核定范围进入潮州市开展燃气勘察、设计经营活动,现申请办理备案登记，并承诺如下： 一、遵守国家、广东省和潮州市的法律、法规和规章，遵守职业道德和行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争的市场环境，并加入潮州市燃气行业协会，接受行业自律公约。 二、遵守国家、广东省和潮州市关于工程建设的各项规范、规定和要求，保证勘察设计资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计的质量和安全。 三、本企业没有处于停止承接任务处罚状态，没有处于停产停业或破产的有效期限之内，并没有处于法律法规许可的正当行为受到限制的状态。 四、本企业此次申请提交的所有材料的内容、数据全部均真实、准确。 法定代表人： （签名） 个人印鉴： （法人公章） 年 月 日 企业基本情况（一）
（法人公章） 企业名称 企业地址 主管部门 营业执照 号码 组织机构 代资质证书 发证机关 职职务 称 码 资质证书 编号 成立时间 邮政编码 企业类型 工商注册地 法定代表人 技术负责人 联系电话 企业人员数 企业主营 资质 手机号码 手机号码 电子邮箱 人 传真号码 人 技术人员数 企业副营 资质 本次申请 备案登记的 资质 已完成的2个以上同类单项业务情况（时间、地点，项目名称、规模） 企业用章印模（二）
企业公章 合同专用章 出图专用章
外地燃气勘察设计企业进潮承接工程项目
