医疗机构注销申请书

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批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号

医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记 注 册 书

医疗机构名称： （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人 签字： （主要负责人）签字：

申请日期： 年 月 日

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（一）主要事项登记

名 称 地 址 所有制形式 登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开户银行 开户银行帐户 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 .

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（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

办理注销 登记提交 文件证件 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 医疗机构送交许可证副本 公章情况 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 .