普外科21个病种临床路径 - 图文

由天下分享时间：2024/7/8 12:03:13 加入收藏我要投稿点赞

术前与术中 □ 病史询问和体格检查 □ 完成首次病程记录、住院病历主要 □ 开出常规检查、化验单诊疗 □ 上级医师查房和手术评估工作 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 □ 手术医嘱长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 流质饮食临时医嘱： □ 查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部X线平片 □ 必要时行肛管直肠压力测定和/或结肠镜检查 □ 肺功能测定和超声心动图（必要时） □ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） □ 药物过敏试验长期医嘱： □ 肛裂常规护理 □ 禁食临时医嘱： □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） □ 麻醉和手术 □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项情况术后 □ 向患者及家属说明手术□ 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录 □ 开术后医嘱 □ 确定有无麻醉、手术并发症长期医嘱： □ 按腰硬外麻醉下行肛裂切除术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid（排便后） □ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） □ 口服相应对症处理药物临时医嘱： □ 必要时液体治疗 □ 必要时使用止血药 □ 视情况静滴或口服抗菌药物和口服止痛药 □ 创面渗出物较多时，伤口换药重点医嘱 □ □ □ 主要 □ 护理 □ 环境介绍护理评估制定护理计划静脉取血（明晨取血）指导患者到相关科室进行检查工作 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 □ 术前准备病情变异记录护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1日） □ 观察患者生命体征 □ 记录患者一般状况，营养□ 嘱患者保持肛门清洁，状况切忌用力排便 □ 嘱患者继续注意保持大□ 观察手术创面有无渗血便通畅，保持肛门局部清□ 术后心理、生活护理洁 □ 疼痛护理 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 住院第4-6天（术后第2-4日）住院第7天（出院日）主要诊疗工作 □ 上级医师查房 □ 观察切口（观察内容：渗血、□ 注意观察切口情况有无疼痛分泌物、水肿等）、有无疼□ 评估昨日检验结果痛及排便情况 □ 完成常规病程记录 □ 完成常规病程记录 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后创面注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属临时医嘱： □ 根据患者状况决定检查项目 □ 换药 □ 出院带药重点医嘱长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid □ 根据创面水肿情况，选择肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） □ 口服相应对症处理药物临时医嘱： □ 视情况应用口服止痛药 □ 创面换药 □ 复查血尿常规、肝肾功能等长期医嘱： □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 坐浴 bid □ 视创面情况选用肛内用药：栓剂或膏乳剂 □ 视创面情况选用肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）临时医嘱： □ 视情况口服止痛药 □ 创面渗出物较多时，伤口换药 □ 记录患者一般状况，营养状况况 □ 嘱患者继续注意保持大便□ 嘱患者注意保持大便通畅，主要通畅，保持肛门局部清洁保持肛门局部清洁护理 □ 记录患者一般状况，营养状工作 □ 指导对疾病的认识及日常保健 □ 指导患者坐浴、清洁伤口（出院后创面不再换药） □ 指导作息、饮食及活动 □ 指导复诊时间 □ 指导办理出院手续、结账等事项 □ 进行出院宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 病情变异□无 □有，原因： 1. □无 □有，原因： 1. 2. 记录 2. 护士签名医师签名肛周脓肿临床路径

（2011年版）

一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。

1.临床表现、查体及辅助检查：

（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声，或盆腔CT、纤维肠镜检查。

（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

（三）治疗方案的选择。

行肛周脓肿切开引流术。（四）标准住院日为1-7天。（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。