长期医嘱： □ 外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食 □ 相关监护 □ 合理氧治疗 重 □ 记24小时出入量 点 □ 胃肠减压记量 □ 腹腔引流记量 医 □ 尿管接袋记量 嘱 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。 □ 肠内、外营养治疗 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 术晨按医嘱清洁肠道、□ 指导和协助体位与活动 留置胃管、尿管 □ 生活护理（一级护理） □ 术前注射麻醉用药 □ 饮食指导 □ 健康教育 □ 密切观察患者病情变化 □ 饮食指导 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 主要 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 管道护理及指导 护理 □ 安排陪送患者入手术□ 记录24小时出入量 工作 室 □ 疼痛护理 □ 心理支持 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 康复指导（运动指导） 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 长期医嘱： □ 硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术 临时医嘱： □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） 护士 签名 医师 签名 住院第6-9天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察和治疗措施 主要 □ 液体和营养治疗 诊疗 □ 记录相关引流量 工作 □ 完成常规病程记录 时间 住院第7-10天 （术后第3日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察和治疗措施 □ 完成常规病程记等 □ 根据病情行伤口换药 住院第8-11天 （术后第4-5日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察指标和治疗措施 □ 完成病历书写 □ 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食指导 □ 液体和营养治疗 □ 记录24小时出入量 □ 记录相关引流量 □ 必要时抗菌药物 □ 必要时制酸剂 □ 必要时生长抑素 临时医嘱： □ 相关检验复查 □ 其他特殊医嘱 □ □ □ □ 指导体位与活动 生活护理（一级护理） 密切观察患者病情变化 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 治疗护理 □ 造口护理（必要时） □ 心理支持 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第9-18天 （出院日） □ 手术效果、术后并发症、伤口愈合评估 □ 明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 长期医嘱： □ 一级或二护理 □ 液体和营养治疗 □ 记录相关引流量 □ 饮食指导 临时医嘱： □ 引流管管理（视病情拔除或继续使用） □ 伤口处理（视病情） □ 复查必要检验（视病情） 长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液） □ 记录相关引流量 临时医嘱： □ 引流管管理（视病情拔除或继续使用） □ 伤口处理（视病情） □ 复查必要检查检验项目（视病情） □ 指导体位与活动 □ 协助饮食指导和生活护理 □ 静脉抽血 □ 观察病情变化和修订护理计划 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持 □ 康复指导 □ 饮食指导 长期医嘱： □ 二或三级护理 □ 饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液） □ 记录相关引流量 临时医嘱： □ 引流管和伤口处理（视情况） □ 复查必要检查检验项目（视病情） 临时医嘱： □ 根据患者全身状况决定检查项目 □ 预约拆线 □ 换药 □ 出院带药 重 点 医 嘱 □ 指导体位与活动 □ 生活护理（一或二级护理） □ 观察患者病情变化 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的主要 情况 护理 □ 管道护理及指导 工作 □ 记录相关引流量 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持、疼痛护理 □ 康复指导 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察病情变化和康复情况 □ 指导体位与活动 □ 协助生活护理 □ 协助指导饮食 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理（视病情） □ □ □ □ □ □ 出院指导 办理出院手续 复诊时间 服药指导 康复指导 疾病知识及后续治疗 □ 造口护理指导 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 1. 2. 1. 2. 肛裂临床路径
（2010年版）
一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。
第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。
1.病史：排便时、排便后肛门疼痛，便秘，出血。 2.体格检查：肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡，可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大，称为肛裂“三联征”。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。
行肛裂切除术。
（四）标准住院日为4-7天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重，需要加行内括约肌切断术的肛裂患者不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸片X线平片。
2.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉麻醉，特殊情况可选用静脉麻醉。
2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 （九）术后住院恢复4-5天。
1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。
3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅；创面变浅后可改为坐浴。
4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药
物和物理治疗等。
5.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理：
（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：结扎或电凝出血点； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。
1.体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。
（十一）变异及原因分析。
1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。
2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肛裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-7天 日期 住院第1-2天 住院第2-3天（手术日）
普外科21个病种临床路径 - 图文
